医心网  >  经典病案  >   正文

[CIT2014]病例报告-危重高龄二叶式重度主动脉瓣狭窄TAVR一例

发布于:2014-02-27 10:08    

文 / 冯沅 陈茂 魏薪 赵振刚 唐红 黄德嘉 四川大学华西医院


主动脉瓣重度狭窄患者一旦出现症状,病情往往迅速进展,没有进行瓣膜功能替代治疗的患者年死亡率超过25%。对于外科高风险和不能耐受外科瓣膜置换手术的患者,TAVR治疗已经成为治疗这类患者的重要手段。我们介绍1例危重主动脉瓣重度狭窄患者TAVR治疗及随访情况。


病史资料:男,85岁,入院(2012-09-14)前 1+月前活动时心累、气紧,并在踏老年车时反复晕厥3次,有尿失禁,约2~3分钟苏醒,醒后觉头昏、乏力。当地医院检查血压110/60mmHg,血糖9.01mmol/L,24小时动态心电图、头颅CT未见明显异常。吸烟40年,不嗜酒。既往高血压病史,偶服降压药。COPD病史多年。


入院查体:心界扩大,心律齐,主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音,向颈部传导。双肺呼吸音粗,双肺满肺野可闻及哮鸣音,左下肺可闻及湿啰音。

胸部X线(图1A):双肺斑片影,心影增大。ECG:窦性心律,II、III、AVF、V1-V6  ST段水平压低1mm。

肺功能:中度阻塞性通气功能障碍;大小气道气流重度受阻,通气储备功能重度下降,舒张试验阴性。心肌标志物明显增高(CKMB6.83ng/ml,肌钙蛋白-T 217.5 ng/l,尿钠素12592 pg/ml)。

心脏超声:主动脉瓣叶增厚、钙化,开放明显受限,关闭欠佳;

多普勒:主动脉瓣前向血流明显加速,瓣下微量反流,平均跨主动脉瓣压差60mmHg(图1B)。

CT:二叶式主动脉瓣伴钙化(图1C),冠状动脉三支钙化伴狭窄。

 

图1:A:胸部X线摄片;B:心脏超声主动脉瓣血流频谱;C:CT见二叶式主动脉瓣。


诊断:先天性二叶式主动脉瓣,主动脉瓣狭窄(重度),窦性心律,心功能III-IV级;心源性晕厥;冠心病;高血压;COPD;肺部感染。


评估:Logistic EuroScore 76.4%,患者高龄,病情重笃,难以耐受外科开胸手术治疗。内科保守治疗预期效果差。经内科及外科反复讨论,选择冠脉介入及TAVR治疗。


治疗:全麻下于“杂交”手术室经右颈内静脉植入临时起搏电极,穿刺左股动脉,置入6F外鞘。切开右股动脉,置入18F外鞘。

冠状动脉造影:前降支近中段及回旋支中段各有90%狭窄,右冠状动脉近段狭窄75%。分别于三支冠状动脉狭窄处置入药物洗脱支架各一枚。猪尾导管测量主动脉瓣跨瓣收缩压差75mmHg(图2A)。18mm x 30mm球囊预扩主动脉瓣(图2B),18F输送鞘置入26mm Medtronic自展人工支架瓣膜(图2C、D、E)。导管测量无明显跨瓣压差(图2F),造影及超声评估微量主动脉瓣返流(图2G、H)。


图2:A:术前跨主动脉瓣压差;B:18mm球囊预扩张;C:18F输送鞘开始置入26mm自展式人工主动脉瓣;D:自展式人工主动脉瓣释放前;E:自展式人工主动脉瓣释放后造影;F:术后跨主动脉瓣压差;G:置入瓣膜后食道超声支架影像(绿色箭头);H:置入瓣膜后食道超声瓣膜无明显返流。


随访:

患者术后随访1年多,心脏功能恢复迅速,活动气紧症状显著改善,无晕厥发作,无劳力性胸痛,运动耐力增加。超声随访资料见表1。



讨论:二叶式主动脉瓣狭窄是TAVR治疗的相对禁忌症。全世界仅完成少量病例。但从国内各个TAVR团队筛选和治疗的资料来看(未正式发布),外科高风险的重度AS中,二叶式主动脉瓣占据相当比例,截至目前华西医院开展的33例TAVR中,二叶瓣占20例,而且治疗效果满意。虽然单凭目前资料尚不足以确定二叶瓣TAVR治疗价值的结论。但我们的观点,对这类患者, TAVR仍是一个重要的可选方案。


(参考文献:略)





来源: 医心网
上一篇:20分钟极简式TAVR操作完成球扩式Sapine3瓣膜植入1例
下一篇:IVUS联合FFR治疗复杂三支病变1例
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册