编者按：左主干与分叉病变的PCI治疗一直存在诸多争议，诸如PCI或CABG孰优孰劣，以及采取何种术士之争尤为瞩目。CIT2014 示教演示之一的左主干手术转播（3月22日星期六4:30 PM-6:00 PM上海跨国采购会展中心二层202会议室）将以实例剖析个体患者的最优化治疗途径，敬请关注。届时将担任术者之一的南京市第一医院叶飞教授在此与您预先分享一些左主干分叉病变介入治疗的关注焦点。

文 / 尤威  叶飞 南京市第一医院

叶飞 南京市第一医院；心内科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，南京医学会心血管专科分会副主任委员。

冠状动脉左主干病变按有无侧枝循环或桥血管可分为有保护左主干病变及无保护左主干病变（UPLMCA），按病变部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变，其中开口及体部病变的ULMCA在DES时代已经被众多临床研究证实短期及长期的有效性和安全性，因而在2012年的ACCF/AHA/SCAI PCI指南获得Ⅱa类推荐^（1）。而对于左主干末端分叉病变，由于其较单纯开口及体部病变介入治疗的难度大、程度复杂且被多个研究证实随访期内靶血管重建率高^（2），在冠脉介入领域一直备受争议,争议的内容无外乎治疗的策略及治疗的术式。

首先争议较大的是对于左主干末端分叉病变究竟该选择PCI治疗还是CABG治疗，著名的SYNTAX研究结果告诉我们评分为低中危级别的患者选择PCI治疗与CABG治疗是可比的，而对于评分处于高危级别的患者CABG则是首选^（3）。然而我们发现SYNTAX研究仅仅是评价了患者的冠脉解剖特征，而忽略患者的临床特征，而且使用的是第一代药物洗脱支架（DES）中降低再狭窄率较低的TAXUS支架，这显然不足以指导目前的临床实践。我中心陈绍良教授发明的NERS评分系统则很好地结合了患者的冠脉解剖特征和临床特征，尤其是新近发表于JACC的NERSII评分显示可以更好地预测UPLMCA患者行DES置入的远期MACE发生率^（4）。研究结果显示：NERSII评分≥19分预测UPLMCA患者置入DES远期MACE发生率上升的敏感性为84%、特异性为76%；也就是说NERSII评分低于19分的UPLMCA患者行PCI治疗完全是可行的。

接下来的第二个争议就是介入治疗术式之争，究竟该选择单支架术式治疗还有双支架术式治疗，目前陈绍良教授领衔的多中心、双盲、随机对照研究DK-V相信在不远的将来将会给出可靠地答案。而我们知道分叉病变存在复杂与简单之分，在这个问题上2013年陈绍良教授发表的文章业已给出了相关的定义，同样对于左主干末端分叉病变也存在复杂与简单之分，而对于复杂左主干末端分叉病变，目前DK-V的前期数据已经显示双支架术式显然是优于单支架术式的，而对于复杂左主干末端分叉病变的双支架治疗术式之争，DK-CRUSH术式也被证明是明显优于Culotte术式的^（5）。

今后的发展是新技术和新器械的结合，可吸收药物洗脱支架（BVS）的问世无疑给冠脉介入领域增添了更具吸引力的希望，但其在UPLMCA的应用还有待进一步的研究。

参考文献

1、 Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et a1.20l1 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Hearl Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.Circulation,2011;124:e574-e651.

2、 Toru N,Alaid C,Emanuele M,et al.Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for oatial/mid-shaft lesions versus distal bifurcation lesions in unprotected left main coronanry artrery. J Am Coll Cardiol 2013,6(12):1242-1249.

3、 Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219–27.

4、 Chen SL,Han YL,Zhang YJ,et al. The Anatomic- and Clinical-Based NERS (New Risk Stratification) Score II to Predict Clinical Outcomes After Stenting Unprotected Left Main Coronary Artery Disease.J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1233–41.

5、 Chen SL,XU B,Han YL,et al. Comparison of Double Kissing Crush Versus Culotte Stenting for Unprotected Distal Left Main Bifurcation Lesions. J Am Coll Cardiol 2013;61:1482–8.

《医心评论》版权所有，请勿转载！转载请标明出处！