讲者：史新立

随着介入技术的发展，介入器械随之不断创新，至目前为止，经导管置入式主动脉瓣膜（TAVR）已成为领域的热点。在我国，这一器械产品不论从临床试验还是临床使用情况看，都还处在起步阶段，如何规范其临床试验不仅是对产品的生产者、临床试验者的考验，同时也是相关监管者所要面临的一个挑战。因此，根据国家食品药品监督管理总局与医疗器械技术审评中心目前了解和掌握的一些情况与信息，我国初步形成了一些自己的观点，以下与大家一同分享。

经导管置入式主动脉瓣膜（TAVR）背景

主动脉瓣狭窄是老年人群中一种常见的瓣膜退行性病变，传统外科主动脉瓣置换一直以来被认为是治疗金标准，但临床中，近1/3的患者由于各种因素如钙化、严重共患疾病等导致外科手术风险高而不能进行瓣膜置换，不接受治疗导致患者生存率低，其症状出现后前两年死亡率约达50%。经导管置入式人工心脏瓣膜无需心脏直视并可在非体外循环下置入，因此为老年主动脉瓣狭窄患者带来新的希望，同时也成为新的研究热点。由此引发的如何规范相关临床试验也成为关注的焦点。目前全球有许多厂商开展了经导管植入式人工心脏瓣膜的研发，我国也已有一些企业开始了研发工作。

TAVR临床试验关注点

首先，在开展临床研究前，需要有严格详细的临床前研究，包括性能验证，体外试验，生物学评价以及动物试验研究。

其次，由于目前我国掌握的相关临床研究结果，如远期安全性和有效性数据尚不充分，因此建议现阶段，恰当的研究方式有：1，可行性研究。具体可包括建立清晰和明确的研究目标，对产品设计性能进行评估，以及先开展小样本量研究；2，确证性研究。该类临床试验应注重患者人群的选择，尤其是把风险评估作为重点。具体评估准则包括，不适合外科手术的重症主动脉瓣狭窄患者，其指预期寿命超过1年，预后可提高生活质量。同时优先选择《心脏瓣膜病管理指南》中作为B类证据I级人群开展临床试验研究；对手术风险高但可行外科手术的患者应慎重选择。而对其他一些人群，如主动脉瓣置换后再狭窄、二瓣化畸形导致主动脉瓣狭窄患者，目前我国也开展了一些相应的临床试验，对该类人群的临床试验需要更加谨慎。

对不适合外科手术的重症主动脉瓣狭窄临床试验，建议开展前瞻性、随机临床试验，与已上市同类产品进行对照。但若有科学证据支持，单臂研究或也合理。对手术风险高但可行外科手术瓣膜置换的临床试验，建议开展前瞻性、随机临床试验，与有相同适用范围的已上市同类产品进行对照，如无同类产品可采用外科术瓣膜作为对照。所有临床试验样本应符合统计学原则。评估患者生存期也尤为重要，对预期生存期小于1年的患者需谨慎选择。鉴于目前缺乏对该类技术的安全性和有效性的评估数据，建议仅用于明确的严重主动脉瓣膜狭窄患者。

临床试验研究终点需要确定研究终点，提供确定依据。目前建议是：主要研究终点为12个月的全因死亡率，估计样本量。次要终点包括但不限于：成功率，包括器械成功率和手术成功率；死亡率，包括即可死亡率，术后30天及以后随访中的死亡事件以及非心源性死亡和心源性死亡；心肌梗死；卒中，缺血性卒中（包括短暂性缺血发作，TIA）和出血性卒中，致残性卒中和非致残性卒中；出血；急性肾损伤；血管并发症；传导紊乱和心律失常；其他TAVR相关并发症（包括转变为外科手术、意外的心肺转流术、冠脉闭塞、室间隔穿孔、二尖瓣损坏或失功、心包填塞、心内膜炎、瓣膜血栓、瓣膜异位-移位、栓塞、错误释放）等；瓣膜功能（包括瓣膜狭窄、瓣膜返流、瓣膜功能-开口面积、压力梯度，瓣周漏等）；患者术后生活质量。

临床随访时间建议：术后即刻、出院前、术后30天、术后6个月、12个月，之后每年进行临床随访。随访时间至少持续5年。