文 / 杨伟宪 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

杨伟宪 国家心血管病中心阜外心血管病医院；博士，心内科副主任医师，主要从事冠心病介入治疗及相关研究。

病例1

病史简介：

    患者：男性，59岁，藏族。以“冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，PCI治疗术后”2006年11月，2012年2月和2013年2月三次收入我院。既往高脂血症病史。
    患者于2006年5月因“急性下壁心肌梗死”于当地医院急诊造影显示右冠100%闭塞，置入雷帕霉素药物洗脱支架（SES）2枚，未串联。半年后，2006年11月来我院复查冠脉造影，右冠支架内50%狭窄，予药物治疗。
    2009年5月，患者发作活动时胸痛，于当地医院冠造右冠支架内重度狭窄，于原来的2枚支架之间再次置入1枚SES。
    2011年11月患者再发“急性下壁心肌梗死”，于当地医院急诊造影右冠支架内100%闭塞，予血栓抽吸，冠脉前向血流恢复。
    2012年2月患者因再发活动时胸痛第二次住我院。

    体检：
     血压110/70 mmHg，心率 60 次/分，律齐，心前区未闻及心脏杂音，余（-）。
     超声心动图：左室下壁节段性运动异常，LVEF 65%。
     冠脉造影：右冠支架内再狭窄90%（图1）。

介入治疗：

JR4.0指引导管，BMW导丝，预扩张球囊Fire Star 2.5mm x 15mm，最大20atm扩张；双导丝球囊Score Flex 3.5mm x 15mm，最大16atm扩张（图2）；后扩张球囊Sapphire NC 3.75mm x 15mm，最大10atm；紫杉醇药物洗脱球囊（PEB）Sequent please 3.5mm x 20mm，最大18atm扩张，持续60s（图 3）。最终效果满意（图 4）。

一年后，2013年2月患者再次出现活动时胸痛，特别是在高原地区。第三次住我院，复查冠脉造影：右冠支架内PEB治疗部位再狭窄80%（图5）。本次介入治疗于右冠支架内狭窄部位经球囊预扩张后置入XienceV支架 3.5mm x 23mm, 最大16atm扩张（图6），并用后扩张球囊Quantum 3.5mm x 15mm, 最大24atm 扩张，最终效果满意（图7）。

该患者始终按医嘱坚持药物治疗，此后半年的临床随访无不适主诉。

病例2

病史简介：

患者：女性，62岁。主诉“发作性胸痛，大汗，伴晕倒1次”于2010年6月在当地医院冠造提示前降支近端50%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段75%狭窄，并于右冠狭窄部位成功置入SES支架2.75mm x 23mm一枚。既往高血压病，高脂血症，糖代谢异常，糖化血红蛋白6.3%。

2012年3月发作活动时胸痛，休息可缓解，第一次住我院。入院查体无特殊阳性发现。超声心动图：静息状态下心内结构功能未见异常，LVEF 65%。冠脉造影：右冠支架内再狭窄80%（图8）。同期介入治疗，球囊Fire Star 2.5mm x 15mm预扩，最大14atm，PEB球囊Sequent Please 2.75mm x 15mm, 最大10atm扩张，持续45s（图9）。最终效果满意（图10）。

10个月后，患者再次出现活动和安静时胸痛，2013年1月再次住我院。复查冠造，右冠支架内原PEB治疗部位再狭窄80%（图11），再次进行PCI治疗，球囊预扩张后置入Firebird 2支架3.0mm x 18mm，效果满意（图12,13）。术后患者坚持药物治疗，半年临床随访无不适。

 讨论

与金属裸支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）显著降低了支架内再狭窄的发生率。Cassese等2013年在Heart上发表的DHZ再狭窄注册研究显示， 从1998年到2009年，BMS（1998~2002），第一代DES（2002~2005），新一代DES（2006~2009），10 004例患者进行了冠脉造影随访，支架内再狭窄发生率分别为30.1%，14.6%和12.2%。提示随着支架技术的进步，支架内再狭窄的发生率显著下降。图14显示2008年到2013年的一些随机对照研究（RCT）9~12月临床随访显示支架再狭窄的发生率更低，2.0%~5.9%。但是，目前对于DES再狭窄的介入治疗还没有指南，大多通过支架内球囊扩张成形术，或再次置入支架（同种药物或不同药物的DES），或药物洗脱球囊（DEB）进行治疗。

DEB治疗支架内再狭窄的疗效已经得到肯定。本病例报告中的DEB，Sequent Please球囊表面带有紫杉醇药物，当球囊扩张病变时，药物被释放到血管壁内，抑制再狭窄的形成。在治疗BMS再狭窄的研究中，Paccocath ISR I&II 提示DEB疗效，支架节段内晚期管腔丢失（LLL）和TLR优于普通球囊扩张成形术。2010年ESC/EACTS指南中将DEB治疗BMS再狭窄推荐为IIa类适应症（B级证据）。2014年RIBSV研究结果提示，治疗BMS再狭窄，DEB和依维莫斯药物洗脱支架(EES），尽管EES在术后即刻和平均249天造影随访，平均最大管腔内径，最大管腔获得和直径再狭窄略优于PEB，但是1年的复合终点包括无死亡率，心梗和TVR，以及TVR两组无显著差异，提示两者在治疗BMS再狭窄方面均有出色表现，并且发生再次狭窄的比率低。在De novo病变治疗中，PEPCAD-ISVD提示LLL和二次造影再狭窄率DEB疗效优于DEB+BMS；PEPCAD III提示DEB+BMS疗效不优于SES。在SES再狭窄的治疗中，2011年Habars等对50例患者随机分组，比较PEB与普通球囊扩张的疗效，结果PEB组在LLL，再狭窄率和TLR均优于对照组；ISAR-DESIRE 3研究比较了PEB，紫杉醇药物洗脱支架(PES)，普通球囊扩张治疗limus DES再狭窄的疗效，提示PEB与PES的疗效相似，并且均优于普通球囊扩张。

尽管采用普通球囊扩张，DEB或DES治疗支架内再狭窄有效，仍有一些患者反复发生再狭窄，据统计DES治疗后仍有20%可能发生再次狭窄；DEB治疗后仍有约10%发生再狭窄。其原因并不明确。大多数认为与血管壁平滑肌增生，向内膜迁移，或是血管壁对支架及DES的聚合物的反应有关。近年来发现新生的动脉粥样硬化也是支架内再狭窄的重要原因。更确切的机制仍在探索中，更新的治疗方法也在摸索中。

注：感谢乔树宾教授，胡奉环主任的手术病例，感谢徐波主任和许亮提供病例资料。