文/周玉杰  王乐  首都医科大学附属北京安贞医院

编者按：随着全球老龄化的快速发展，老年冠心病患者亦不断增加，高龄冠心病的介入治疗也随之增加。大量研究表明，与股动脉相比，经桡动脉（TRA, Transradial artery）冠状动脉介入治疗在术后并发症和死亡率方面均有所减少。经桡动脉介入治疗也适用于有复杂病变的高龄患者，但由于其血管因素，高龄仍是经桡途径介入治疗失败的重要预测因素。在操作过程中，应做到轻柔、简洁、准确。在下文中，来自首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授将其对老年冠心病患者经桡动脉介入治疗的经验进行梳理，以飨读者。

周玉杰  首都医科大学附属北京安贞医院；主任医师、教授、医学博士、心血管博士后、博士生导师；现为北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。中国老年协会心血管病专业委员会副主任委员、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、中国医学国际交流促进会专家工作委员会常务副主任委员、中华医学会北京心血管工作委员会副主任委员；国家自然科学基金评选委员会委员、《心肺血管病杂志》社长兼主编、Chinese Medical Journal《中华医学杂志(英文版)》等多家医学杂志编委。在国内外著名医学杂志发表论文300余篇，曾译著《Topol心脏病学》、《赫斯特心脏病学》。

随着全球人口的老龄化，老年冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率不断增高，对老年冠心病的治疗已成为一个世界性问题。

随着冠心病患者年龄增加，疾病严重度及复杂程度亦随之增加。与年轻患者相比，老年冠心病患者全身动脉粥样硬化明显；全身各脏器尤其心、肾功能及储备功能减退；常合并糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病、外周血管疾病等其他系统的合并症；缺血症状严重和/或合并心功能不全；多支、多处血管病变多见；左主干病变、复杂病变（B2/C型）、钙化病变、完全闭塞性病变多见。与非老年冠心病患者相比，老年冠心病介入治疗的近期及远期预后较差，并发症发生率高。老年患者术中血管急性闭塞的发生率是年轻患者的5倍，外周血管并发症和输血的发生率是年轻患者的2~3倍。研究发现，与＜80岁（平均年龄62岁）的患者相比，接受PCI治疗的≥80岁（平均年龄83岁）的老年患者具有更多的合并症、更广泛的冠脉病变，在术后发生死亡（3.8% vs 1.1%）、Q波心肌梗死（1.9% vs 1.3%）、卒中（0.58% vs 0.23%）、肾衰竭（3.2% vs 1.0%）和血管并发症（6.7% vs 3.3%）更多，其发生与合并症（休克、急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全、糖尿病、年龄大于85岁）密切相关。近期研究表明，年龄（＞80岁）是PCI术后出血的重要预测因子。REPLACE-2研究发现，与年龄＜75岁的患者相比，年龄＞75岁患者的大出血发生率（6.7% vs 2.7%）、输血发生率（1.7% vs 5.0%）明显增高。

经股动脉途径（TFA, Transfemoral artery）行冠状动脉介入治疗是冠心病介入治疗的常用途径，但在老年冠心病患者常伴有股动脉狭窄、闭塞迂曲，穿刺部位易发生并发症，如穿刺部位大血肿、动静脉瘘、腹膜后血肿、假性动脉瘤及拔鞘时迷走神经反射等。术后长达24小时的卧床，会明显的增加患者不适。与股动脉相比，经桡动脉（TRA, Transradial artery）冠状动脉介入治疗具有其独特优势：桡动脉位置表浅，周围无血管神经伴行，术后易于压迫止血，因而出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症的发生率较低；手掌为双重供血，即使桡动脉于手术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血；术后可以立即拔除鞘管，止血方便，故血管穿刺部位的并发症明显减少。因而经桡动脉途径介入治疗可以缩短住院时间，降低死亡率。OCTOPLUS研究在八十多岁的患者中比较经桡动脉及经股动脉介入治疗，发现与经股动脉介入治疗相比，经桡动脉介入治疗患者的大血肿（1.6% VS 6.5%； P=0.031）、血肿（3.5% VS 11.4%； P=0.003）等外周血管并发症显著减少。Feldman D等对2 820 874例患者进行随访研究发现，年龄＞75岁的患者经桡动脉与经股动脉介入治疗相比，出血并发症的发生率显著减少（4.39% vs 8.21%；P＜0.01）。MORTAL研究对32 000名患者随访后发现桡动脉通路可使输血的发生率减少50%，同时使30天和1年的死亡率相对减少29%和17%（P＜0.001）。

经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。但高龄仍是经桡途径介入治疗失败的重要预测因素。高龄患者并发严重血管病变，常同时伴有桡动脉锁骨下动脉严重迂曲、主动脉扩张、钙化，给介入治疗带来挑战。在导丝操作过程中，动作轻柔，全程透视，配合患者的呼吸动作，使用亲水涂层导丝，准确的进入升主动脉；在前送导管的过程中，在导管中置入两根造影导丝，加强支撑，使指引导管变直，克服血管入路极度迂曲问题。TALENT随机试验中发现，与左侧相比，高龄老年患者右侧锁骨下动脉迂曲的发生率更高（34% vs 6%；P=0.002），其可以影响导管操作，是经桡途径介入治疗失败的预测因素；高龄患者通过左侧入路可轻度降低X线透视时间，而左侧、右侧入路的手术操作时间、造影剂用量及成功率没有差异。Xavier F 等通过对80多岁的患者进行左侧和右侧经桡途径介入治疗对比后发现，左侧和右侧冠脉造影成功率相似（90% vs 96%），提示经桡途径是高龄患者的极好选择。

高龄患者经桡动脉入路也会出现严重并发症，如桡动脉损伤、桡动脉闭塞、动脉血栓形成甚至前臂骨筋膜室综合征等，并可能因严重痉挛或血管过度扭曲、畸形导致导管断裂、打结、经桡动脉途径手术失败。在前送亲水涂层导丝的过程中，导丝可误入血管分支，引起皮下血肿、纵隔血肿。老年冠心病患者病患者股动脉、髂动脉及腹主动脉、锁骨下动脉为动脉硬化斑块形成的多发区，导管操作时易致粥样硬化斑块脱落甚至破裂；经桡介入治疗时使用亲水涂层泥鳅导丝在增加通过性能的同时，易损伤颈动脉、脑动脉，从而引起脑血管（如脑卒中）等并发症的发生率增加。但Helena等对83 409名冠脉造影及介入治疗患者进行随访研究发现，脑血管并发症是冠脉造影及介入治疗的少见并发症，发生率仅为0.06%（54/83409），与股动脉途径相比，经桡动脉途径脑血管并发症发生率更低（0.049% vs 0.089；P=0.029）。K Ratib等对2006-2010年期间接受PCI治疗的348 092名患者进行回顾性研究，发现经桡动脉与经股动脉介入治疗组神经系统并发症发生率均为0.11%，TRI并未增加神经系统并发症发生风险。涵盖13项研究11 273名患者的荟萃分析提示与经股动脉介入治疗相比，经桡动脉介入治疗不增加脑卒中的发生率。

总之，老年患者经桡动脉入路进行介入治疗，既存在着机遇，也存在着挑战。切记，轻柔、简洁、准确的操作是经桡PCI成功和避免并发症的关键（参考文献略）。