文/侯静波 哈尔滨医科大学附属第二医院

侯静波 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科副主任；主任医师，教授，博士研究生导师；中华医学会心血管病分会青年委员，动脉粥样硬化学组成员，中国医师学医心血管分会委员，《中华心血管病杂志》等多部核心期刊编委。

冠状动脉分叉病变在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的比例逐年升高，占所有PCI病例的15%~20%，有报道甚至更多。随着介入技术的不断进步，更多更复杂的分叉病变（包括左主干病变）对介入医生提出了许多新的问题。尽管各种分叉病变处理技术和药物洗脱支架的出现为分叉病变的治疗带来希望，但与非分叉病变的PCI治疗相比，分叉病变的处理仍然面临着很大挑战。

有研究表明，PCI过程中分支血管处理后的远期管腔丢失或血栓形成，术后即刻夹层及分支血管支架术后残余狭窄是分叉病变处理过程中的主要难点，而且分支部位的再狭窄和血栓形成也是分叉病变介入治疗后发生心血管不良事件的主要原因。从支架置入技术选择的角度考虑，分叉病变的再狭窄主要发生在分支开口处。而内膜的过度增生，支架的慢性回缩，分支开口处支架的膨胀不良等是造成分叉病变再狭窄的可能原因。晚期血栓的发生则可能主要归因于分支处较多的支架杆未完全贴壁，以及双层药物支架使局部内膜增生延迟导致支架内皮化不全，进而引发支架内血栓发生。

分叉病变的“难”除了分支血管处理技术的选择外，还受限于常规冠状动脉血管造影的不足。我们常用的冠状动脉血管造影只能呈现二维的血管形态，无法准确反映出分叉病变特殊的三维解剖结构，也无法对斑块分布，以及支架置入后血管壁情况和支架小梁贴壁情况作出评价。其实，术前对分叉病变处斑块特征的准确评价，术后即刻对支架置入情况的准确评价是降低分叉病变介入治疗不良事件的关键。

OCT的优势

高分辨率的光学相干断层成像技术（OCT）可以在体内评价冠脉血管壁细微结构，可以在10微米级水平评价支架置入局部血管壁变化和支架小梁贴壁情况。OCT比目前普遍使用的血管内超声（IVUS）成像分辨率高10倍左右，与血管病理组织学特征有着高度的吻合性。OCT除了能检测出大多数IVUS能检测出的结构特征外，还能够提供其它更详细的结构信息，包括组织脱垂，内膜撕裂夹层，血栓形成，甚至切割球囊的切口等。Gonzalo曾利用OCT结合VH-IVUS对分叉病变的特征及分布进行了评价，详细显示了分叉病变高危斑块的结构特征分布，例如易损斑块更常见于分叉病变的近端等。OCT精确检测分叉病变可充分在术前评估PCI病变的复杂性。如果在介入治疗前能准确地检测斑块负荷、预测斑块移行情况，并在介入治疗后准确地检测支架小梁贴壁、覆盖病变情况及分支受累情况，则可以指导我们制定最佳介入治疗策略，使得貌似复杂的分叉病变操作简单化，并可提高分叉病变介入治疗的成功率，减少并发症和远期不良心脏事件的发生。

对分叉病变参考直径的准确判断是选择支架和球囊的主要依据，但由于分叉病变的边支血管病变多位于口部，因而往往缺乏近端参考血管直径，导致支架及球囊选择过小。通过OCT对分叉病变进行详尽检查，得出准确的参考血管直径，分支的开口面积、病变范围以及主支与边支角度，将有助于科学选择手术策略、球囊及支架直径。但目前没有关于OCT指导的介入治疗与常规介入治疗的对照研究，其是否能改善分叉病变的治疗效果，有待进一步研究验证。目前认为主支置入支架+分支血管选择性支架置入是处理分叉病变的相对较好的策略。也有研究报道，Ughi等应用OCT指导分叉病变支架术过程中分支导丝通过支架网眼远端进入分支血管的研究发现，与单纯冠脉造影组相比，OCT指导PCI可以显著降低支架小梁贴壁不良的发生率，而且可以精准指导分支导丝从支架网眼的远端进入分支血管。

在术后即刻效果评价方面，OCT具有更卓越的优势，如评价支架后分支处斑块的移位，斑块破裂，组织脱垂等，尤其是分支处支架贴壁不良的检出率明显优于传统的IVUS。支架贴壁不良和支架膨胀不良在分叉病变的处理中并不少见，但常规造影很难发现这些瑕疵，通过OCT图像可以非常直观和清晰地显示支架小梁的贴壁不良，从而指导术者进行必要的后扩张，使支架置入达到最佳效果。OCT在分叉病变处理中的另一个重要作用是对PCI术后分支开口的定量评价，因为分支开口面积的大小以及开口处支架小梁的分布直接关系到分叉病变的介入疗效。Pan等人曾将分支开口面积狭窄率＞50％视为分叉病变处理成功的评价标准之一。

FD-OCT和3D-OCT

频域OCT（FD-OCT）是介入医生处理分叉病变的又一得力助手。FD-OCT对比上一代时域OCT（TD-OCT）成像时可以只通过指引导管内注射10余毫升的造影剂，在数秒钟内完成一次50 mm左右的血管成像扫描。FD-OCT成像更简单、快速而且安全。其扫描范围的扩大，图像质量的升级，使得FD-OCT 在PCI中的应用，特别是分叉病变中的应用日益增多。

越来越多的医疗科技研发部门和心脏中心开始着手3D-OCT的研发和临床应用，并使这一技术日渐成熟。3D-OCT能从三维角度清晰显示分支血管病变的主支血管和边支血管病变情况，使术者能更精细地分析和评价冠状动脉的边支情况。另外，3D-OCT可以评价冠状动脉主支置入药物洗脱支架后，对边支开口的影响和支架后期新生内膜的覆盖情况。3D-OCT技术可能会给临床医生提供更好的建议，避免置入支架后造成斑块移位甚至边支的堵闭。3D-OCT技术也可以通过三维血管重建来明确支架小梁的贴壁情况，以及边支开口支架小梁分布情况，借此避免支架置入后发生远期血栓事件的风险。综上，3D-OCT技术进一步拓宽了OCT检查的适应证，特别是既往TD-OCT不能所及的左主干病变等均可获得满意的图像。另外，与其他血管三维成像技术相比，3D-OCT技术因其突出的高分辨率能让医生清晰地看到血管内腔的微细结构改变的立体成像。

但是，OCT同其他解剖学影像技术一样，对冠状动脉的评估也有着一定的局限性。目前，尚缺乏定义分支血管病变严重程度的最佳OCT的界值标准。主支血管支架置入后，对分支血管内的受累情况行OCT检查存在技术难题，如FD-OCT导管进入边支困难等情况。

总之，OCT可在术前准确评价分支处斑块特征，尤其是对高危斑块的识别；还可直接对分支开口进行定量测量，指导对分支的处理；而且OCT还是目前唯一可在支架术后即刻及远期随访时在体评价支架小梁贴壁，内膜覆盖以及比较不同处理策略的最佳成像手段。另外3D-OCT可提供高分辨率的三维图像，能够提供冠状动脉病变及支架置入后更详尽的形态学信息。相信这一技术将会更加广泛应用于冠心病的诊断和治疗，使冠心病患者在介入诊治过程中更大获益。