文 / 向定成 广州军区广州总医院

向定成  广州军区广州总医院；主任医师，医学博士，科室副主任。广州军区广州总医院内科教研室主任、心血管内科副主任、国家药物临床试验机构心血管专业负责人；中国保健医学会心脏学会常委、广东省医学会心血管病委员会委员、广东省中西医结合心血管病学会常委；广东省介入心脏病学会理事、外周血管病学组副主委、广东省药学会心血管分会副主任委员、心血管合理用药专家委员会副主任委员、广东省青年科学家协会委员；《中华医师杂志》《内科理论与实践》《岭南心血管病杂志英文版》等多份杂志编委，2007年起担任美国Clinical Cardiology，Coronary Artery Disease 和新西兰J Endovasc Pro等国外杂志审稿人。

非阻塞性冠状动脉疾病引起的心绞痛在临床上，尤其是在女性患者中极为常见。其主要类型为心外膜冠状动脉痉挛性心绞痛和微血管性心绞痛（包括微小冠状动脉痉挛、微小冠状动脉功能紊乱和其他原因心肌缺血），在非ST段抬高型急性冠脉综合征中的发病率约15%，其有害心血管事件（包括心肌梗死、休克、充血性心力衰竭和死亡）的年发生率高达2.5%。

微血管性心绞痛被认为是非阻塞性冠状动脉疾病的女性患者持续出现胸痛症状及体征的主要原因。全世界多项队列研究的结果均表明这一功能性疾病的预后并不像原先认为的那样良好。虽然医学界对微血管性心绞痛进行了广泛研究，但目前对其认识尚处于起步阶段，其发病机制仍未完全明确，其临床特点与客观诊断及评估标准仍有待进一步的研究与临床认证。

微血管性心绞痛的发病机制

目前人们对微血管性心绞痛的发病机制了解不多，其中最广为接受的是冠脉微循环系统的结构和功能紊乱，内皮依赖性的微血管舒张反应受损，血管平滑肌收缩反应性增高。此外，冠脉微循环系统的血管舒张因子与收缩因子水平失衡、血液粘稠度增加及血液流变学的变化、心脏自主神经系统功能紊乱、氧化应激反应和慢性炎症反应也在其发病过程中起着重要作用。

 微血管性心绞痛的临床特点

1986年Cannon等提出微血管性心绞痛具有劳力性胸痛、有心肌缺血证据且冠状动脉无显著狭窄等特征。随着研究的深入，最新的观点认为微血管性心绞痛的临床特点包括：①典型的劳力性胸痛发作；②有心肌缺血的证据：胸痛发作时有ST段压低或心电图/超声心动图/核素灌注心肌显像负荷试验阳性；③冠脉造影未见明显狭窄（任意一支冠脉主支均无≥50%的狭窄）；④麦角新碱或乙酰胆碱激发试验结果阴性。

微血管性心绞痛的诊断

非阻塞性冠状动脉疾病的诊断方法包括以下4种：麦角新碱或乙酰胆碱激发试验是内皮依赖性冠状动脉反应试验，可以评估内皮功能和冠状动脉痉挛；与之相反的，应用三磷酸腺苷激发试验评估冠脉血流储备反映的则是非内皮依赖性的冠状动脉舒张情况，对鉴别非阻塞性冠状动脉疾病中的微小冠脉功能有着重要意义；而冠状动脉循环系统内的乳酸生成增多是心肌缺血的明确指征，在冠脉造影过程中测定主动脉根部及冠状动脉窦内的血乳酸水平变化可以评估心肌缺血的情况；另外，血管内超声可以评估冠状动脉血流量从而帮助我们实时监测冠状动脉内的血供变化情况。

由此，有学者提出微血管性心绞痛的诊断方法如下（表1）：

对冠状动脉造影未见明显狭窄性病变的患者进行麦角新碱或乙酰胆碱激发试验，如在冠脉任意一支主支上诱发血管痉挛性狭窄达90%以上即可诊断心外膜冠状动脉痉挛。

对未诱发出心外膜冠状动脉痉挛的患者应行冠脉内乳酸测定及血管内超声评估冠脉内血流情况。如冠脉内乳酸增多且血管内超声显示冠脉内血流量下降，并伴有类似平时的胸痛症状发作及心电图的缺血性改变，可明确诊断为微小冠状动脉痉挛；而对冠脉内乳酸生成增多但血管内超声显示冠脉内血流量无明显下降的患者可诊断为非典型性缺血性心脏病。

对未诱发出心外膜冠状动脉痉挛且冠脉内乳酸无明显增多的患者，则应进一步行三磷酸腺苷诱导的冠脉血流储备量检查及核素灌注心肌显像负荷试验。如结果异常可明确为微小冠状动脉功能紊乱，从而诊断为非典型性缺血性心脏病；如结果正常则可明确该患者无缺血性心脏病。

微血管性心绞痛的治疗

对微血管性心绞痛的治疗，主要目的是控制症状发作，改善生活质量，减少住院次数，提高生存率。由于其发病机制复杂且尚未完全明确，目前国际推荐的是联合治疗方案，包括改善生活方式、缓解胸痛症状、减少胸痛发作和改善内皮功能等。

⑴改善生活方式

减轻体重；戒烟限酒；尽量坚持每天30分钟以上适度的体力锻炼；减少摄入饱和性脂肪酸及胆固醇；多摄入可降低低密度脂蛋白胆固醇水平的食物（如植物甾醇及可溶性纤维等）；采用可改善血管内皮功能、抑制机体氧化应激反应的地中海式饮食（包括以橄榄油为主要烹饪用油，多进食鱼类少进食红肉，大量进食未经加工的新鲜蔬菜与水果等）。

⑵缓解胸痛症状、减少胸痛发作

包括避免胸痛发作的明确诱因；发作时使用短效硝酸酯类药物缓解胸痛症状；以及慢性稳定期的症状控制治疗。

①β受体阻滞剂：可以有效减少微血管性心绞痛的发作频率和严重程度，而兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛、奈比洛尔）经证实可以改善冠脉血流储备，更应优先选用。

②钙离子拮抗剂：与心外膜冠状动脉痉挛性心绞痛不同，有比较研究结果表明其对微血管性心绞痛的症状控制远不如β受体阻滞剂有效，因此其应用存在争议。但最近的研究倾向于支持钙拮抗剂的应用。

③硝酸酯类药物：舌下含服硝酸酯类药物对大约50%的微血管性心绞痛均有效，其长效制剂与β受体阻滞剂联用更可以减少80%的微血管性心绞痛发作。值得注意的是，由于硝酸酯类药物耐药性的存在，其应用受到空窗期的限制。

④尼克地尔：可抑制缺血心肌的钠离子内流，改善钠钙离子的平衡，从而缓解心绞痛症状。其独特之处在于对血压、心率等血流动力学指标没有明显影响，可与前述药物联合应用于难治性心绞痛患者。

⑤氨茶碱和腺苷前体：已证实有效但其副作用明显。

⑶改善内皮功能

①阿司匹林：血管内超声结果证实很高比例的微血管性心绞痛患者存在动脉粥样硬化，因此，阿司匹林作为心血管事件的二级预防用药应推荐给微血管性心绞痛患者使用。

②他汀类降脂药：可以降低白介素-6、C反应蛋白、内皮素-1等炎症因子的水平，从而抑制炎症反应对内皮功能的损伤，从而改善冠脉血流储备，提高患者的运动耐量，并减少心绞痛的发作。

③血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：可以降低血压并抑制炎症反应、改善内皮功能，减少微血管性心绞痛患者症状的发作，提高其运动耐量并改善其冠脉血流储备。

⑷其他相关治疗

①三环抗抑郁药物的使用：具有抑制M型乙酰胆碱受体、H1及H2组胺受体、钠钙离子通道受体等多种受体及抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收等多重效应，应用于有异常心脏伤害性感受的心绞痛患者。

②体外反搏：可减少87%的微血管性心绞痛发作；其机制包括增加心肌灌注和改善内皮功能。

③脊髓刺激：植入脊髓刺激装置，可能有硬膜外脓肿形成、出血、神经损伤等并发症，仅用于有异常伤害性感受的难治性心绞痛患者。

④自律性训练：控制自身的愤怒情绪和应激感受，调控自主神经系统功能，改善焦虑状态，控制心率和血压，从而控制症状发作并改善生活质量。

综上，目前对微血管性心绞痛的有效治疗方法很多，追寻其最佳治疗策略仍有待于进一步大型随机临床试验的结果。