文/李为民 薛竟宜   哈尔滨医科大学附属第一医院

 李为民  哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，哈医大附属一院心血管病医院院长，心血管内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师、博士后流动站指导教师，黑龙江省级重点学科带头人。

导丝不能通过病变是慢性闭塞病变（Chronic total occlusion，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention, PCI)失败最常见原因，其发生率约占CTO病变PCI失败原因的73％ 。选择合适的导丝对于提高CTO病变成功率至关重要。以往多根据影像学CTO病变形态、闭塞长度、闭塞端有无分支血管选择中等硬度以上的导丝。随着对CTO病变不同阶段病理组织学不断深入理解，我们认为结合CTO病变特有的组织学结构选择合适的导丝，是CTO病变PCI 成功的第一步。

CTO病变病理组织学特征

Srivatsa 等研究发现冠状动脉造影提示完全闭塞病变中只有22%的CTO病理组织学检测证实完全闭塞，25%的CTO病变狭窄程度为90%～95%，24%的CTO病变狭窄程度为96%～98%，还有29%的CTO病变为99%狭窄, 该研究进一步证实在闭塞段机化血栓中存在微孔道。Satoru等尸检研究中再次证实，CTO病变动脉粥样硬化斑块是伴有不同程度钙化的纤维斑块，而原管腔中主要是存在微孔道的机化血栓和疏松组织，微孔道直径平均约200 µm。 Srivatsa 等研究发现，在闭塞时间较长的CTO病变中依旧存在疏松组织，这些特有的组织结构为CTO病变PCI 行微孔道循径技术提供理论依据。动物实验研究发现，CTO病变早期阶段，血管内微孔道逐渐增加，一旦CTO病变完全成熟后，血管内微孔道数目会逐渐减少，并且随着时间延长内膜斑块钙化及纤维成份不断增多，增加导丝通过CTO病变的难度。

CTO病变的另一个显著特征是病变血管周围和病变内存在新生血管。Srivatsa 等尸检研究发现1年内的CTO病变新生血管主要发生于血管外膜，称为滋养血管，其数量和直径随闭塞时间延长而增加。闭塞时间大于1年的CTO病变，血管内病变节段新生血管数量增加，并与该部位心外膜滋养血管存在交通。动物实验研究发现血管闭塞2周时，闭塞段血管外膜大量新生微血管呈网状包绕动脉，继之心外膜微血管逐渐减少，而闭塞段血管内新生血管明显增加，于血管长轴平行分布，闭塞6周时其数量和直径（198 µm±16 µm）均达到高峰，并有85%的血管内微血管与心外膜微血管呈直角相连。CTO病变血管内微血管对于导丝成功通过病变至关重要，而导丝进入心外膜血管可造成血管夹层或穿孔。

根据CTO病变组织学特征选择正向PCI导丝

根据CTO病变组织学特征结合不同导丝基本结构性能选择合适的导丝行微孔道循径技术是CTO病变正向PCI 第一步。CTO病变内微孔道直径为100～500 µm(平均200 µm)，而冠状动脉造影不能识别直径小于300µm的微孔道，如选择导丝探寻CTO病变微孔道，应首先了解不同导丝的头端设计。头端锥形设计、直径小于300 µm的导丝更容易进入CTO病变微孔道。Pilot 系列、PT2导丝、Whisper 系列、Fielder FC和Sion导丝头端直径为0.014英寸（355 µm),Miracle和Progress40、80、120导丝头端直径分别为0.0125英寸(317 µm)和0.012英寸(305 µm), 而Fielder XT、Conquest pro、Progress140T、Progress200T、Cross-IT 100-400XT 和Gaia系列头端为逐渐变细的锥形设计，直径为0.009英寸～0.011英寸（230 µm～279 µm）更适合寻找冠状动脉造影不可视的微孔道。

如果冠状动脉造影见CTO病变闭塞端呈鼠尾状，可见微孔道（直径＞300µm），正向PCI 导丝可首选头端直径0.014英寸（355 µm）、操控灵活、通过病变能力较强的亲水涂层或聚合物涂层软导丝，如Fielder FC（头端硬度0.8g）、Pilot50（头端硬度2g）、Sion（头端硬度0.7g）、和Sion blue（头端硬度0.5g）等。探寻直径小于300 µm的微孔道，即冠状动脉造影不可见微孔道的情况下，应在微导管辅助下首选头端锥形设计的Fielder XT（头端硬度0.8g）和Cross-IT100（头端硬度1.7g）导丝，这类导丝头端呈锥形，轴心直达缠绕圈顶端设计，直径为0.009英寸，头端塑形记忆较好，有亲水涂层，推送力和操控性较好，便于通过CTO病变中直径小于300µm的微孔道及疏松组织。新近推出的Gaia First 导丝头端直径0.010英寸（250 µm），头端硬度为1.5g，导丝尖端为独特的双螺旋线圈结构，使该导丝具有良好的触觉反馈，同时导丝尖端采用Core-to-tip设计，加之SLIP- COAT亲水涂层，不但改进了导丝尖端操控性能，消除“Whip motion”现象，同时增加导丝病变通过性，更适于通过阻力较大、迂曲的CTO病变。

CTO病变微孔道并非总是连续的，常被钙化或纤维斑块阻断，增加导丝通过CTO病变难度。多层螺旋CT判断CTO病变钙化程度有助于PCI 术中导丝选择，如果首选经微孔道循径的软导丝遇到阻力较大纤维斑块，不能通过病变，可根据病变钙化程度选择中等硬度以上的导丝，如Pilot 150/200、Miracle 3-6和Gaia Second等，但注意Pilot 导丝触觉反馈较差，避免进入假腔。与Pilot 和Miracle系列导丝相比，新型Gaia Second导丝头端呈锥形无亲水涂层（直径 0.011英寸，279 µm），尖端硬度3.5g，更利于“刺”破CTO病变坚硬的纤维帽，同时表面亲水涂层和特有的螺旋线圈护套设计提高Gaia Second导丝病变通过能力和操控性。当CTO病变严重钙化，可选择非缠绕型、头端逐渐变细硬导丝行“穿”技术，如Conquest/Conquest Pro、Progress200（头端直径0.009英寸）等。刺破CTO病变近端纤维帽后，可更换软导丝继续在CTO病变内行微孔道循径技术，但要注意应用硬导丝时一定要多体位造影反复确认导丝走行方向，避免造成血管夹层甚至穿孔等严重并发症。

总之，CTO病变PCI 术前应首先经冠状动脉造影、CTA和MRA分析CTO病变病理组织学特征。根据CTO病变病理组织学首选软导丝进行正向微孔道循径技术，必要时组合应用不同硬度导丝进行微孔道循径技术，避免过早应用强穿透力的硬导丝。(参考文献略）