文/丛洪良 侯凯   天津市胸科医院 天津市心血管病研究所

丛洪良 天津市胸科医院心脏科主任，天津市心血管病研究所所长；医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师；美国心脏病学会（AHA）会员、世界高血压联盟（WHL）会员、美国心脏病学院（ACC）中国培训基地负责人、美国心脏病学会（AHA）心脏病示范基地负责人（获优秀示范基地）、中国医师协会中西医介入学组副主任委员、中华医学会老年病分会心血管病学组委员、中华医学会心血管病分会介入学组委员、中国医师协会心血管分会委员、中国医师协会高血压分会委员、中国医师协会心血管分会预防专业委员会委员等；《中国慢性病预防杂志》《中国心血管病杂志》《天津医科大学学报》《心肺论坛》等杂志编委，国际心血管病学杂志特邀编委等。

抗血小板药物治疗是目前治疗缺血性心脏病的重要手段，随着研究的不断深入，研究者们发现不同机体对抗血小板药物的反应差异很大，有的个体服用抗血小板药物后并未起到抗栓效果，而有的个体却发生了出血事件。既然不同患者对抗血小板药物的反应差异较大，那么我们通过血小板功能检测，是否可以起到提高预期治疗效果并且避免不良反应的临床作用呢？血小板功能检测一定能够指导临床决策吗？本文尝试对血小板功能检测及其临床意义的研究进展做一综述。

1.血小板反应多样性及血小板功能检测

1.1 血小板反应多样性

随着人们对血小板在血栓形成事件中关键作用认识的不断加深，抗血小板治疗成为冠心病患者常规治疗的重要组成部分。但是同一种抗血小板药物对不同个体产生了不同的抗血小板效应，这就是血小板反应的多样性(variability of response, VOR)。对抗血小板药物低反应者，体内血小板聚集抑制率下降，导致血小板残余反应活性高，可能具有较高的血栓事件风险；对抗血小板药物高反应者，体内血小板聚集抑制率高，导致血小板残余反应活性过低，可能引发高出血风险。到目前为止，尚无血小板反应多样性的确切定义。

1.2所有抗血小板药均发现存在反应多样性

德国一项前瞻性队列研究显示，480例冠状动脉病患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗，血小板功能检测发现11%患者对ADP诱导的血小板聚集存在低反应，而8.8%对胶原诱导的血小板聚集有低反应，2.9%对两者都存在低反应性。Alexopoulos D 等人进行的一项前瞻性、单中心、单盲研究显示，55例非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI 治疗，随机分为普拉格雷组（60 mg/10 mg）和替格瑞洛组(180 mg/90 mg)，随访5天，分别在随机时以及随机后1,2,6,24 h以及5 d 时检查血小板活性，结果发现接受替格瑞洛或普拉格雷治疗后2小时，分别有46.2%和34.6%的患者出现血小板低反应。因此，无论是新型抗血小板药物，还是以往的药物都可能出现血小板低反应，只是发生率不同。

1.3 氯吡格雷治疗时影响血小板反应性的多种因素

血小板反应多样性受到多重因素的影响，包括患者的年龄、体重指数，是否合并糖尿病、肾功能情况、是否为急性冠脉综合征、药物相互作用等。此外，药物代谢酶的基因多态性也是血小板反应多样性的影响因素之一。氯吡格雷是前体药物，必须经肝脏细胞色素P450代谢生成能抑制血小板聚集的活性代谢物，从而发挥抗血小板活性。其代谢转换过程由多种肝药酶介导，其中，CYP2C19起着重要作用。CYP2C19基因型的不同必然导致不同的血小板反应性。有学者对东亚人群的抗血小板治疗结果加以关注，提出了“东亚悖论”一词（East Asian paradox），意思是说尽管东亚人发生血小板高反应性的比例高于高加索人种，但是众多前瞻性的临床研究和注册数据显示东亚人PCI 术后接受氯吡格雷治疗发生缺血事件的比例和高加索人类似，甚至更低。“东亚悖论”产生的机制可能是因为东亚人群本身的促凝性较西方人低，使得氯吡格雷相关血小板反应性的升高被内在促凝活性的降低所抵消。

我们知道抵抗/无反应是指正在服用抗血小板药物的患者不能达到预期疗效；治疗无效是指正在服用抗血小板药物的患者反复发生缺血性事件。但“抵抗”只是一个实验室检测概念，而“治疗无效”是一个临床概念。抵抗是治疗无效的重要原因之一，但多种因素导致“治疗失败”，包括遗传因素、细胞因素、临床因素。血栓的形成也涉及多重反应路径，因此“抵抗”不等于治疗失败。

氯吡格雷经过肝脏CYP450酶两步代谢（CYP2C19, CYP3A4），CYP2C19(S-美沙芬羟化代谢酶)基因突变是形成羟化代谢多态性的主要原因。CYP2C19有3类等位基因：“野生型”(*1)；功能缺失型Loss-of-function,LOF (*2, *3)；功能完整型Gain-offunction, GOF (*17)。

CYP2C19有 5 种代谢表型：①慢代谢: 携带两个功能缺失型等位基因(CYP2C19*2/*2, *2/*3 或*3/*3 )；②中间代谢型: 携带1个功能缺失型和1个野生型等位基因 (CYP2C19*1/*2, *1/*3 )；③快代谢型: 携带2个野生型等位基因(CYP2C19*1/*1)；④超快代谢型: 携带1个或2个功能完整型等位基因(CYP2C19 *1/*17, 或 *17/*17)；⑤未知类型: 携带1个功能完整型和1个功能缺失型等位基因。慢代谢（Poor Metabolism, PM）的发生率存在种族差异。白种人群中 PM 的发生率为3%～4%，中国人PM 的发生率约达14%。CYP2C19酶活性在我国呈两态分布，即PM(酶活性低下或无活性)和EM(酶活性正常)。最常见的突变为CYP2C19*2和CYP2C19*3。

1.4 血小板功能检测

检测血小板反应性的方法有多种，包括测定集合度的方法透光率集合度测定(LTA)，床旁检测技术PFA-100、VerifyNow，以及血管舒张剂刺激磷蛋白(VASP)，血栓弹力描记图(TEG)等。虽然血小板功能检测方法多样，但在各种检测方法中，血小板功能的临界值各不相同，而且同一方法在不同的检测时间，血小板的反应也有显著差异。目前临床用的较多的方法有LTA、VerifyNow和血栓弹性描记图(TEG)。

2.血小板反应性与临床结局的关系

Trenk D等人的研究纳入了797例行PCI 术的患者，患者服用氯吡格雷600 mg负荷剂量和首次75 mg维持剂量后，检测其血小板反应性，结果显示高残余血小板聚集率和死亡、心肌梗死显著相关。Price MJ等人分析380例氯吡格雷常规治疗的PCI 支架置入患者6个月临床结局，按照P2Y12反应单位(PRU)临界值≥235分层，预测出院后6个月临床结局的敏感性78%，特异性68%，阴性预测值99%，提示高残余血小板活性与临床结局相关。但是POPular研究得出了相反的结论。POPular研究分析不同检测方法对血小板反应多样性及1年复合缺血终点的评估价值，仅LTA、VerifyNow和Plateletworks检测结果与临床结局显著相关，但总体预测价值不高，各方法的AUC介于0.50~0.63，敏感和特异性均<65%。TRILOGY ACS研究是一项随机、双盲、双模拟、阳性对照、事件驱动试验，总研究纳入不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死事件发生10天内的非血运重建治疗患者9326例，其中27.5%参与血小板功能亚组研究，通过VerifyNow P2Y12检测普拉格雷与氯吡格雷组的基线、随机化后2 h及1,3,6,12,18,24,30月的血小板功能；年龄<75岁及体重≥60 kg者，给予普拉格雷10 mgMD/氯吡格雷75 mgMD；年龄<75岁及体重<60 kg或年龄≥75岁者，给予普拉格雷5 mgMD /氯吡格雷75 mgMD ；研究结果表明更强的血小板抑制并未改善临床结局，与氯吡格雷组比较，普拉格雷组各亚组人群血小板抑制均更强；但是该研究亚组分析显示首要终点（30个月心脑血管病死亡、心肌梗死或卒中复合终点）发生率氯吡格雷组（18.9%）和普拉格雷组（17.2%）无显著差异（P=0.29)。因此，该研究提示血小板反应性和缺血性事件之间没有独立相关性。但Mega etal（JAMA. 2010;304(16):1821-1830）的荟萃分析表明在PCI 或保守治疗的ACS患者，CYP2C19功能下降与氯吡格雷治疗后发生不良临床结局相关。华西医院回顾性纳入了506例经冠脉造影确诊的CAD患者，所有患者全血标本经处理后，运用商品化试剂盒单核苷酸片段分析方法检测了其CYP2C19的基因型。结果发现：与CYP2C19正常功能基因型患者相比，携带CYP2C19*2遗传变异的患者，随访1年时的缺血性复合终点事件率明显升高（P=0.045），然而到随访2年时，却发现CYP2C19*2遗传变异性不同基因型携带患者的事件率不一致，CYP2C19*2/*1杂合子携带者的终点事件率与正常功能基因型患者无显著差异（P=0.130）。以上结果提示，CYP2C19*2遗传变异性对ACS患者的长期预后可能影响甚小。

3.血小板功能检测指导临床实践的探索

ARCTIC研究是一项随机、开放标签临床研究；该研究将2440例患者随机分为调控治疗组或常规治疗组；调控治疗组于PCI 术前及术后14~30天检测血小板活性，并调整药物或剂量。氯吡格雷治疗后低反应者换成高剂量氯吡格雷或普拉格雷；再次检测出现高反应者换成75 mg/天氯吡格雷维持；主要终点为1年死亡、MI、支架血栓、卒中、ST或紧急血运重建复合终点；次要终点为支架血栓形成或紧急血运重建。随访1年时，调控治疗组有34.6%的患者出现首要终点事件（全因死亡、MI、卒中/TIA、ST或紧急血运重建复合终点），常规治疗组有31.1%的患者出现，两组之间无显著差异（P=0.10）。随访1年时，调控治疗组有4.9%的患者出现次要终点事件（支架血栓形成或紧急血运重建），常规治疗组有4.6%的患者出现，两组之间无显著差异（P=0.77）。随访1年时，调控治疗组和常规治疗组之间的严重出血、轻微出血发生率之间均无显著差异。因此，该研究提示在接受冠脉支架置入的患者中，检测血小板功能并根据检测结果调整治疗的策略并不能改善患者的临床结局。当然，也有研究认为，检测血小板活性指导临床应用氯吡格雷得出有意义的结果。

血小板功能检测结果和临床结局不相关原因可能和体内血栓的形成环境比较复杂有关，体外血小板功能检测方法只能从某一侧面反映出血小板受抑程度，单一检测项目并不能充分体现体内血小板的功能状态；此外，虽然血小板活性似乎的确与风险相关，但其似乎不是一种可修正的危险因素。

4.指南与展望

目前，欧美和我国的相关指南均未推荐血小板功能检测为常规项目。主要是对特殊患者进行PCI 术后使用氯吡格雷治疗可考虑行血小板功能检测，推荐的证据等级多为（IIb B）和（IIb C）。同时也提出使用氯吡格雷治疗的PCI患者不推荐进行常规血小板功能检测（III C）。2011 年STS/SCA指南指出检测血小板ADP聚集功能有助于判断停用氯吡格雷后是否可行CABG手术（IIb C）。

血小板功能检测及反应多样性是目前的研究热点，但血小板功能检测目前还没有公认的金标准；血小板反应多样性与多种因素相关，目前的研究结果尚不支持通过常规的体外血小板功能监测来指导临床实践；个体化抗血小板治疗的价值需要在未来进一步探讨。（参考文献略）