文/高润霖  国家心血管病中心 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院

高润霖 中国工程院院士, 心血管病学专家, 我国心血管介入治疗的先驱者之一； 现任国家心血管病中心、中国医学科学院、北京协和医学院、阜外医院教授，学术委员会主任，心内科首席专家；《中华医学杂志》总编辑。

冠脉介入治疗在我国的推广、普及和发展

我国于1985年9月在西安进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），开启了冠心病介入治疗的新纪元。但在最初的十几年发展极为缓慢, 截至2000年，全国110多所医院仅完成11 753例。在这期间，一些新技术也陆续引入中国，如1989年开始了溶栓后补救性PTCA；1990年开始直接PTCA治疗急性心肌梗死及并发心源性休克；并在少数医院相继开展了激光血管成形术、斑块旋切术、斑块旋磨术；1992年开始冠状动脉支架术治疗；2001年开始了药物洗脱支架（DES）置入术。近十多年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在我国迅速发展，每年完成例数呈指数增加（图1）。截至2012年，全国1050所医院进行PCI388 836例，较2011年增加14%; 其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI 占25%, 82 %经桡动脉途径完成。

我国冠心病介入治疗的快速发展得益于我国经济的高速发展，医疗保障体系的建立和不断完善以及医疗卫生事业和介入心脏病学学科的发展。在数量大幅度增加的同时，我国冠心病介入治疗的发展总体上是健康的。卫生计生委(原卫生部)颁布的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》对介入治疗术者及单位准入条件、技术培训、认证、病例申报、监督、质量控制等都做了明确规定，各省市相继成立了质控机构，总体保证了冠脉介入治疗质量。2012年择期PCI 死亡率0.25%；据调查，一例患者置入5枚以上支架者92%是合理的（霍勇，16届全国介入论坛）。

有关冠脉介入治疗领域的科学研究

在PCI 例数大幅增长的同时，有关冠脉介入的科学研究也在蓬勃开展。这些研究领域包括新型DES前瞻性注册研究、随机对照临床试验，PCI 技术、治疗策略和结果研究[如经桡动脉途径PCI，慢性完全闭塞病变（CTO）、分支病变（包括左主干）支架治疗方法的改进等]，包括左主干等复杂病变在内的大规模真实世界的注册研究，左主干及三支病变患者PCI 适应证选择的研究，DES再狭窄的治疗，急性心肌梗死缩短就诊—球囊扩张时间、减少无再流的研究，PCI 辅助抗血小板及抗凝治疗研究，中国研发的新型DES的上市前研究，全降解DES研究，新技术如血管内超声与血流储备分数（FFR）测定临床意义的研究，以及复合（杂交Hybrid）技术治疗多支或左主干病变的研究等。由于篇幅限制，本文不可能对这些研究成果逐一介绍，现将一些主要研究领域概述如下：

国产新型药物洗脱支架（DES）研发及临床试验

国产DES的研发为我国冠脉介入治疗的快速发展提供了有力保证和支持，目前，国产DES的市场占有率达70%以上。第一代上市的国产DES为316不锈钢平台、不可降解的聚合物涂层携载雷帕霉素支架（Firebird和Partner）。Excel 支架则为全球第一个上市的不锈钢平台、可降解聚合物涂层携载雷帕霉素支架。第二代DES将钴-铬合金代替不锈钢，减小了支架丝厚度（如Firebird-2，NOYA，Tivoli），或应用可降解聚合物涂层（如Tivoli，Noya,BuMA，Helios，Cordimax等）。更新一代的DES包括靶向释放药物的DES（如Firehawk）或无聚合物涂层DES（如微孔无聚合物紫杉醇支架，Nano+纳米微孔无聚合物雷帕霉素支架和纳米微孔双药物支架等）。这些新型支架均已经临床试验验证，研究的主要终点9个月晚期管腔丢失0.11 mm~0.35 mm，主要临床终点TLF或MACE 2.2%~6.0%。上述新型DES大多数已获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市（部分仍在进行临床试验或审批之中）。

CFDA颁布并已开始执行的《冠状动脉药物洗脱支架临床试验指导原则》，提高了我国DES批准上市的标准，保证了国产DES的质量。Firehawk支架是第一个完全遵照CFDA指导原则进行严格临床验证的国产DES，也是全球第一个获准上市的靶向释放药物的DES。它通过单面刻槽工艺将可降解聚合物和药物隐藏于槽内，实现药物向血管组织靶向释放，减少了支架壁厚度，明显减少了药量，降低了对血管壁的炎性刺激。TARGET系列研究（包括探索性研究、随机对照试验、长病变注册研究及单组目标值注册研究）共1010例的结果表明，Firehawk支架无论从血管造影晚期管腔丢失率、临床事件、靶病变失败率（TLF）等终点都显示出与Xience V的等效结果。上市后大规模临床试验即将开始。

冠脉介入治疗与抗血小板、抗凝治疗

此类研究包括DES置入后双重抗血小板治疗时限、ACS时负荷及大剂量氯吡格雷的应用、西洛他唑应用的价值、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂以及比伐卢定应用研究等。

DES置入后再狭窄的治疗

DES置入后约有5%左右患者发生再狭窄，对DES治疗后再狭窄的治疗仍具挑战性。目前可选择球囊扩张或DES再置入。PEPCAD-China ISR研究随机对比了药物球囊（SeQuentPlease）和TAXUS Liberte支架置入对DES后再狭窄的作用，共入选220例患者，结果表明，研究主要终点Late Loss药物球囊不劣于TAXUS支架（0.46 vs 0.55）；TLF两组分别为15.5%和17.5%（P=0.0909），差异无统计学意义。该研究结果表明药物球囊对DES置入后再狭窄的安全性和有效性至少不劣于TAXUS支架再次置入，由于可避免血管内置入多层金属支架，药物球囊应该是一更好的选择。

PCI技术的研究

我国在CTO、分叉病变及经桡动脉介入治疗技术等研究方面取得进展。新近发表的DK-Crush与裙裤（Culotte）技术随机对照治疗左主干分叉病变研究表明，DK-Crush技术可通过减少LCX再狭窄而减少TLR和TVR，优于裙裤技术。

复合（“杂交” Hybrid）技术治疗冠状动脉多支病变

复合技术即外科小切口、不停跳对LAD闭塞或不适宜PCI 者行乳内动脉旁路术，而应用PCI 技术治疗其他血管适宜病变。阜外医院于1999年在国际上首先报告胸腔镜辅助下的乳内动脉旁路术与PCI 复合技术治疗多支病变。2007年始在亚洲首先开展一站式复合技术治疗多支冠状动脉病变，截至2010年12月共行141例，与同期进行的propensity配对的独立的冠状动脉旁路移植术（CABG）或独立的PCI（均用DES）相比，3年累计主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率在复合技术组明显低于PCI 组（6.4%vs 22.7%， P=0.001），而与CABG（13.5%，P=0.140）无显著差别，对高EuroSCORE（意味着高手术风险）患者，复合技术组MACCE发生率明显低于CABG和PCI 组，对高SYNTAX SCORE（意味着PCI 高风险）患者，复合技术MACCE发生率明显低于PCI 而与CABG相似，因此，复合技术尤其适用于高EuroSCORE和/或高SYNTAX SCORE的患者。该研究结果有待前瞻性随机对照研究证实。

展望

中国冠心病介入治疗取得了长足发展，尤其近十几年PCI 病例数大幅度增加，但仍不能满足冠心病患病率仍在增长的庞大的患者群的需求。目前我国PCI 总量居世界第二位，仅次于美国，在亚洲最多，但每百万人口平均PCI 数仅为218例，远低于美国（3667例）、日本（1968例）、我国香港（1288例）甚至马来西亚（428例）。在今后若干年内，中国的PCI病例数估计仍将以每年10%左右速度增长。

在PCI数量大幅度增加的今天，强调质量已成为第一要务。当前我国的PCI 技术在不同地区，不同医院发展极不平衡，据2012年统计，每年完成1000例以上的医院只占5%，却完成了全国总病例数的30.6%；北京、上海、广州三座城市完成全国总病例数的20% （而其人口仅占全国的4%）；年病例数不足100例的医院仍有300余家，约占全部医院的1/3（霍勇，16届全国介入论坛）。因此，规范化技术培训和资格认证至关重要。“心血管疾病介入治疗技术管理规范”对保持中国介入心脏病学持续、稳定、健康发展将起到十分重要的作用。

我国尽管PCI 数量取得突飞猛进的发展，但研究工作尤其原始创新相对落后。中国心内科医生应争取机会更加密切地与国际学术组织或同道合作，扩展临床证据、加速材料创新及新器械研发。并针对当前尚未解决或尚有争议的科学或临床问题更多地组织国内大规模多中心临床试验。中国的科学、技术及工业近年来发展迅速，提供了技术创新和新器械研发所必须的多学科合作的能力和条件。

我们必须继续加强国际、国内学术交流，以进一步提高临床实践水平和原创性，促进中国的介入心脏病学进一步发展，并更紧密地融合在国际介入心脏病学的大家庭中。