文/温尚煜   大庆油田总医院

温尚煜 大庆油田总医院心内科副主任；主任医师，从事冠心病的诊断、治疗、康复等临床和科研工作，侧重于冠状动脉分叉病变的治疗、冠状动脉内旋磨、冠状动脉内超声及急性心肌梗死的介入治疗等。

病史摘要

患者男性，57岁，因活动后胸痛3年，加重1周入院。有糖尿病、高血压、高脂血症病史。

诊断：冠心病，劳力性心绞痛。

诊断结果

冠状动脉造影发现：LAD中段严重狭窄，可见间隔支到RCA侧枝循环。RCA中段次全闭塞，远端完全闭塞（图1~2）。患者为劳力性心绞痛， RCA为CTO病变，近日症状加重考虑可能为LAD病变进展所致，LAD可能是此次的罪犯血管。但LAD通过间隔支侧枝给RCA供血，治疗LAD风险较大，故此次拟先开通完全闭塞的RCA后择期行前降支PCI 术。

手术过程

患者RCA为完全闭塞病变，用6F.EBU 3.5导引导管经股动脉对侧造影显示间隔支到RCA远端的侧枝循环，如正向无法开通右冠状动脉可改逆向开通。用JR6F-4导引导管两条pilot-50导引导丝在微导管支持下，用平行导丝技术通过闭塞病变（图3）。分别用Sprinter 1.5 mm×15 mm和2.5 mm×15 mm球囊扩张后RCA开口出现严重夹层，在RCA近端置入Partner 3.0 mm×36 mm支架（图4）。但支架远端仍有严重狭窄，IVUS证实RCA全程弥漫病变，用原2.5 mm球囊扩张后支架远端后，支架远端出现螺旋夹层。拟通过近端支架置入另一Partner 2.75 mm×36 mm支架，但支架无法通过近端支架，头端卡在第一个支架内，在反复用力推送过程中导引导管、导丝自RCA中脱出、将支架球囊弹出，支架球囊撤出体外后发现支架已脱落。透视RCA开口至桡动脉全程，及导引导管内，未发现脱落支架。迅速将原JR4导引导管到位，置BMW导丝到RCA远端，保证RCA开通（图5），IVUS证实导丝全程在真腔内。用原2.5 mm球囊扩张RCA远端以便器械通过（图6）。血管内超声检查提示RCA中段螺旋夹层，撕裂深及血管外膜（图7）。右冠近端支架膨胀、贴壁良好（图8）。将超声导管回撤至右冠状动脉开口处，可见脱落支架卡在右冠状动脉近端支架开口处（图9）。拟取出支架，为预防取出支架过程中RCA急性闭塞，在RCA远端置入BuMA 2.5 mm×30 mm和3.0 mm×30 mm支架，近端支架和原RCA开口处支架未连接（图10）。将Snare圈套器经原作为对侧造影的6F.EBU 3.5导引导管伸出（图11），调整位置，将脱落的支架套住。同时将RCA内的导丝保留，RCA近端支架内预置一3.0 mm×10 mm高压球囊，以保护在取出脱落支架时RCA开口处支架不受影响（图12）。在回撤圈套器时遇到较大阻力，反复推拉，在取出脱落支架的同时将置入RCA开口已释放的的Partner 3.0 mm×36 mm支架带出（图13~14）。RCA开口出现螺旋夹层，但未闭塞。立刻重新置入导丝，IVUS证实导丝在真腔内，在RCA近端分别置入BuMA3.0 mm×25 mm和3.5 mm×20 mm支架，RCA无残余狭窄，血流TIMI3级（图15）。

讨论

Alomar等复习了1991年~2012年的18个系列报道，45个个案报道。包括71 655例PCI，其中919例（1048个）支架脱落，发生率为1.3%。2000年前发生率较高为5%，2000年~2005年为1%，2005年后降至0.3%。脱落的1048个支架中66%成功取出；12%原位释放；3%改为挤压术式（crushed）处理；3%未处理；16%具体处理方法不详。支架脱落后并发症率为19%，其中57%需要急诊外科CABG；18%发生了心肌梗死；19%死亡；6%发生需要输血的严重出血；3%有严重入路血管并发症；0.6%发生了脑卒中。这和我们的临床实践相似，近年来随着支架制造工艺的改进和医生介入技术的提高，介入治疗过程中支架脱落的比例明显降低。但发生支架脱落后如处理不当，需要外科急诊CABG、死亡和心肌梗死等严重并发症率明显增高。

针对弥漫性病变，拟置入多枚支架时，一般的原则是先置入远端支架，然后再置入近端支架，以免远端支架通过已打开的近端支架时两支架发生刮擦，影响第二个支架通过或导致支架脱落；或者，支架虽然可以顺利通过，但第二个支架表面的药膜可能受损，影响其抗内皮增生能力。本例患者即为第二个支架通过已置入的第一个支架时两个支架金属结构卡死，导致第二个支架无法通过已打开的第一个支架到达远端病变，同时也无法撤出，在用力推送时支架球囊弹出，未打开的支架被卡在RCA开口已打开支架的近端。此时处理难度较大：①支架主体部分游离于升主动脉内，无法采取简单原位释放的方法；②导丝已脱出，也无法在支架内穿入小球囊将支架取出或释放；③支架脱入升主动脉内较长，如不取出是一个潜在的致血栓因素，如介入方法无法取出，可考虑外科手术取出，同时行冠状动脉旁路移植术，但要改变术式，损伤较大；④此脱落支架位于右冠状动脉开口处，脱出部分较长，利于用snare圈套器取出，国内外也有类似个案报道。

在利用圈套器处理冠状动脉支架脱载时，有几点需要特别注意。①在取出脱落支架前一定要做好充分准备。本例患者右冠状动脉远端已有严重夹层，深及冠状动脉外膜，故在取出脱落支架前要处理好RCA远端病变，以防在支架取出的过程中，右冠状动脉急性闭塞，导丝无法进入真腔。若条件允许时，重新置入导丝后最好用IVUS确认，以防进入假腔。该病例中脱落的支架就是在IVUS检查时无意发现的，其后用电影证实。②在置入中远段支架时，需要注意的一点是，右冠中段的支架切勿和近端支架连接，以免在取出脱落支架的过程中误将所有支架拉出，对冠状动脉造成严重损伤。③取出脱落支架时需尽量保证近端原有支架不受影响。该病例中在套住脱落支架前已在RCA近端支架内预置一高压球囊，以防原有支架受影响。但拉出脱落支架过程中阻力较大，考虑两支架卡死，本想尝试将两支架分开，但在反复推拉尝试过程中原本置入RCA开口处的支架也被一同拉出，造成右冠开口严重夹层。因右冠中段已置入支架，未造成右冠状动脉急性闭塞。最终脱落支架虽被成功取出，但造成右冠近端冠状动脉内膜剥脱，为再狭窄的高危因素，需要在支架脱出部位再次置入药物洗脱支架，以减少再狭窄的发生。

该方法虽然将脱落支架成功取出，避免了血栓形成和心肌梗死等并发症的发生，也避免了急诊外科手术带来的风险，但操作步骤复杂，需血管内超声辅助定位，而且在支架取出过程中对冠状动脉内皮损伤较大，应尽量少采用。因操作中造成部分冠状动脉内膜剥脱，其疗效还有待长期临床观察验证。