上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 刘霞

病例资料

患者，女性，69岁，活动中偶发心悸10年，活动中发作胸部压榨感和疼痛4年，频发加重2年。无高血压史、糖尿病史和高脂血症史。体格检查唯一阳性体征是胸骨左缘第3～4肋间收缩期柔和二级杂音。

实验室检查：肝肾功能、血脂和空腹血糖均正常。

2009年冠状动脉CT血管造影（CTA）检查显示：冠状动脉粗大，未见异常。10年中记录多次心电图，笔者选择3份不同时期的心电图，主要针对心电图的长期动态演变进行解读与讨论。

讨 论

这是1例难得的跨度10年的心电图演变病例，从右面3张图中（图1~图3）不难看出，心电图的动态演变发生在两个方面：（1）QRS波振幅和形态改变；（2）ST-T改变。

（注：可见P波双峰，V1导联中Ptf绝对值增大；V4导联R+S＞35 mm，V4导联R＞26 mm；V1导联呈单向迟钝R形；V2～V6导联ST段上斜型压低，T波双向或低平）

（注：可见P波双峰，V1导联中Ptf绝对值增大；V3～V5导联R+S＞35 mm，V3和V4导联R＞26 mm，V5导联R＞33 mm；V1导联呈Rs形，RV1＞6 mm；V3～V6导联ST段上斜型压低，T波倒置或低平）

结合患者症状，在临床上重点关注的是ST-T改变，并以“冠心病”“心肌缺血”来解读心电图异常，而忽略了QRS波振幅和形态改变，因此该患者只接受了CTA检查。尽管CTA检查无异常发现，但是患者仍然长期接受冠心病的系列治疗（扩张冠状动脉、降血脂和抑制血小板凝聚）。患者症状并无改善，且逐步加重。

假如把关注点移向QRS波振幅和形态，诊断结论是“心室肥厚”。图1有P波双峰，但P波无增宽，暂不能诊断左心房异常。12导联中QRS波、ST段和T波均正常，不能诊断左右心室肥厚，因此该心电图在正常范围内。图2与图1比较，V2～V5导联QRS波振幅明显增加，V1导联有rS形演变成Rs形。图3与图2比较，V1～V5导联QRS波振幅再增加，同时ST-T改变更为显著。能否诊断为心室肥厚，不同的诊断标准给出了不尽相同的结论。

    2009年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）发表了《心电图标准化与解析建议》（以下简称“《建议》”），其中包含“心腔肥厚相关的心电图改变”。《建议》详细规范了左心室肥厚的诊断标准：QRS波电压（振幅）、QRS波时间、ST-T改变、左房异常、电轴左偏和QT间期延长（第21版表1），其中QRS波电压值是最重要的标准。《建议》中所列出的诊断标准均在20世纪90年代前被提出，尽管已经过去几十年，但是国内至今最常用的第一诊断标准仍是V5和V6导联的R波振幅＞25 mm。这是一项敏感性极低的标准，按照这一标准，图2不能诊断左心室肥厚，图3可以诊断左心室肥厚。然而图2已经符合《建议》所列出的多项标准，在此强烈建议临床上应更多推行被公认的诊断标准，同时在诊断中应考虑多项标准，因为诊断标准的敏感性通常较低（不足50%），但特异性较高（通常85%～90%），以便早期发现左心室肥厚。

表1 《心电图标准化与解析建议》中左室肥厚的诊断标准

    注：振幅单位1mm=0.1mV

《建议》也详细规范了右心室肥厚的诊断标准，在正常心脏，左心室电活动主导心电向量的平衡，只有在右心室肥厚达到一定程度时，才能引起这种心电平衡的改变，故心电图诊断右心室肥厚的敏感性并不高。右心室肥厚的诊断标准（第21版表2）主要是依据Ⅰ、V1、V6导联的R波和S波振幅，V1导联的R波峰值时间等。图2和图3中V1导联呈R形和Rs形，或许是左心室肥厚逆钟向转位所致，也可能提示患者同时存在右心室肥厚。由此又引申出是否应诊断双心室肥厚的问题。

由于右心室肥厚和左心室肥厚引起的增大QRS向量方向相反，可以相互抵消，因此，通过心电图诊断双心室肥厚的敏感性较差。《建议》推荐，在诊断左心室肥厚的同时，有电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚。图2和图3电轴不偏，图3中V3和V4导联有高大双向R/S复合波，因此图3可考虑存在双心室肥厚。

根据以上心电图的逐步解读，即能确诊左心室肥厚，并提示右心室肥厚。结合患者胸骨左缘第3～4肋间收缩期杂音，较常见的心脏病变是左向右分流型心脏病所引起的心室肥厚，其次是肥厚型心肌病，因此心脏超声检查必不可少。

2014年4月1日患者接受心脏超声检查，结果显示：左心房内径41mm，轻度二尖瓣关闭不全；左心室肥厚，以室间隔和心尖部为主，13～14mm，其余部位12mm，左心室后壁10mm。此时临床上即可确诊“心尖部肥厚型心肌病”。得到这一心脏超声检查结果后，再来解读心电图的长期动态演变，问题便可迎刃而解。由于肥厚部位局限在室间隔和心尖部，室间隔除极向量，首先是室间隔左侧中1/3处向右除极，在心电图上表现为V1导联r波的升支和Ⅰ、V6导联的q波。室间隔肥厚，V1导联r波振幅增高，由此形成了图2和图3酷似双心室肥厚的心电图改变。

小 结

在急性心肌梗死的心电图诊断中，非常强调“动态演变”，在心室肥厚的心电图诊断中，也要强调“动态演变”。前者的动态改变以分钟来计算，而后者则以年来计算，解读更有难点。同时还需再次强调，所有能引起复极改变的病变，都能引起ST-T改变，而非只有心肌缺血能引起。心室肥厚所伴随的继发性ST-T改变，也是常见的心电图改变。通过此病例分享，不难看出心电图检查是最基本的检查，如果由于心电图解读的偏差延误患者诊断，将导致患者接受不必要（降血脂和抑制血小板凝聚药物）和不恰当的治疗（应用硝酸酯类扩张冠状动脉药物）。

来源：中华医学信息导报 2014年4月27日第29卷第8期