文 / 杨峻青   陈纪言   广东省人民医院心内科

杨峻青 广东省人民医院；心内科，副主任医师；CIT与（日）CCT主席团成员，曾在（美）心血管病基金会和纽约长老会医院学习介入影像，后随陈纪言主任学习CTO介入。主要方向为冠心病介入治疗，并涉足外周血管和瓣膜病。

经过30余年的发展，经皮冠脉介入治疗（PCI）越来越接近其作为一门治疗技术的顶点。但冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）依然是介入治疗的难点之一，技术要求高，成功率较低。逆向技术显著提高了PCI 的成功率。但是，逆向技术相对复杂，学习曲线长，实施不当时，不仅达不到预期效果，还增加并发症风险。因此，我们在面对CTO患者时，一定要慎之又慎，确保手术质量和患者安全。

高质量的手术应该是结果达到预期，成本控制在合理范围内。前者指开通血管，改善患者预后或生活质量。后者指手术时间、曝光量、对比剂用量、费用有效控制，没有或仅有轻微并发症。因此，患者安全是包含在手术质量范畴内的概念。之所以并列提出，是为强调患者安全的底线地位：如果丧失了安全，手术质量无从谈起。

手术质量在两个层次中体现：单个手术和成批手术。对一个手术而言，高质量意味着病变开通、手术快速完成、无并发症。对一批手术而言，高质量意味着手术的成功率高，而且成功是可以重复的、可以预期的，类似病例的手术结果不会大起大落。会议交流时，经常可以听见成功病例的报告者讲“运气好......”。通常这是国人自谦的习语。实践中，“运气”却是我们应该尽量敬而远之的。“运气”可能会在某一次手术帮忙，让手术成功漂亮；更多时候，却是对你满心虔诚的祷告充耳不闻、冷眼旁观，让你在茫然中不知所措；有时候，甚至会使一下绊子，让手术失败而且很难看。只有摆脱了“运气”的术者，才可能保持稳定的质量，才可能逐步提高手术质量。

如何保证手术质量和患者安全，可讨论的很多，以下几点值得强调。

一、策略为王

策略永远先于技术。每次手术，如同一场战斗，缺少作战计划的出击，如果取胜，不外乎两种情况：敌情简单，已经涵盖在术者日常经验之中，如同一道九以内的乘法，答案可以脱口而出；如果敌情复杂却可以轻易成功，则是用另一种因素“运气”的帮忙。如前所述，“运气”具有不确定性。所以，优秀的作战部队，即使准备只有一个士兵的出击，都会拟定详尽的作战计划。

计划越详尽，意味着术者对手术把握越准确，术中不确定性降低，术程越流畅，手术结果越可预期，意外的风险越低。好的手术计划应该包括手术的起点、终点以及中间的多条路线。开始手术之前应该掌握所有可能的手术方案（或称路线）。有术者称，没有准备3套以上的备选方案，不会开始CTO手术。比较各方案之间的难易和其他特点，决定首选、次选、三选......分析各方案内部的难点，研究好克服手段。手术应该是从最合理——通常是成功机会最大，或对实施备选方案有帮助——的方案开始。确定当一个方案遇阻时，转换备选方案的时机。转换的时机还需要术中实时评估，比较受阻方案与备选方案的难度，当受阻方案的成功可能性下降至备选方案以下时，应及时转换，不可盲目恋战，消磨体力和耐心，那样会进一步降低成功机会，增加并发症风险。至于手术的终点，成功和失败都应该计划在内。成功开通病变是最愿意接受的终点；但是，当所有方案都按计划尝试但是受阻，成功机会已经降到很低，或并发症风险明显升高时，也必须终止手术；至于并发症，轻微的并发症未必是手术的终点，处理后可能继续挑战，严重并发症难以简单控制，继续手术风险剧增的，必须终止手术，患者接受保守治疗、择期再试或接受外科手术作为补救或替代方案。

对于多支病变包含CTO的患者而言，首先干预哪支血管是讨论较多的问题。传统认为，应该首先干预CTO病变。理由是，非闭塞血管的供血功能重要，缺少保护，在开通CTO之前干预风险较高。至于CTO血管，已经是闭塞的了，干预的过程和结果增加心肌缺血的风险较低，较安全。而且，一旦CTO开通失败，把患者送到外科接受冠状动脉旁路移植（CABG）术，可以同时解决非闭塞血管狭窄，成本较低，还避免了非闭塞血管植入支架后双重抗血小板期间外科手术的尴尬。但是，现代CTO介入技术成功率已在90%以上，而且首次失败的患者还可以择期再试，最后非CABG不可的患者很少。即使CABG，当代指南已提示双重抗血小板不是禁忌症。另一方面，开通非闭塞血管一般比开通CTO难度低得多；得益于PCI 技术的进步，开通无保护的狭窄冠脉的手术是安全可行的。首先开通非闭塞冠脉，增加灌注，有利于更好显影侧支循环，提高逆向手术成功率；还可避免逆向导丝和微导管通过狭窄段时引起的“供血血管缺血”，提高手术耐受性和患者安全。

二、搜集信息

完美的作战计划是以详尽准确的情报信息为前提条件的。对病变的分析几乎怎么强调都不为过。通常CTO手术不是急诊手术。为了保证充分的时间搜集、分析病变信息，甚至可以造影之后中止手术，择期干预。在“休战”期间，还可以进行如冠脉CT成像（CCTA）等补充检查。术前花的时间越多，往往手术花的时间就越少。

我们讲“搜集”信息，而不是用“收集”一词，强调的是采集信息的主动性。CTO，尤其需要逆向挑战的CTO，手术涉及的解剖结构复杂，一个细微的解剖特点可能决定整个手术的成败。细微的解剖结构在造影片上的显示经常是稍纵即逝的、不确定的。为了找出一支连续的侧支通路，常需要一帧一帧地阅读冠脉造影，追踪确认；为了证实一支侧支的连接关系，常需要增加投照角度造影，有时螺旋造影很有帮助；寻找合适的角度造影还有利于展开暴露血管，避免血管缩短的投照高估侧支迂曲程度。造影剂通过侧支血管到达闭塞段远端通常需要经过较长、较细、阻力较高的通路。CTO病变对侧造影时导管同轴、管腔够大、足够压力注射造影剂、曝光时间够长，才能保证侧支循环和CTO远端的最佳显影。正逆双向同时造影有利于显示CTO的真实长度和行程。

复杂的CTO，通常一次造影不能显示全部需要的信息。在对已有影像充分阅读、分析之后，需要补充搜集。干预之前补充冠脉造影是常用的办法；至于术中造影，比如使用微导管造影显示侧支通路或显示CTO远端血管，则是常规动作。此外，干预前的CCTA、术中的血管内超声（IVUS）都是补充冠脉造影功能、暴露盲区的工具，有助于确认隐蔽的CTO入口、显示CTO段钙化的分布等。术中IVUS还可帮助确定器械的位置，是在斑块内还是在内膜下，是在真腔还是在假腔，正向和逆向导丝的毗邻关系、其间有无钙化阻隔、在哪一平面最为接近。

三、轻视逆向

当代CTO介入技术趋于成熟，逆向技术也已有一套可行操作规程，可以推广。逆向技术不应再被视为猛兽避之唯恐不及，遇见CTO只想着前向一条道走到黑。另一方面，逆向技术大大充实了CTO介入的工具箱，可能代表PCI技术发展的阶段，但不是一种用于炫耀的杂技。为了逆向而逆向，放弃合理的正向尝试是危险和违背伦理的。策略上应该以手术质量为中心，放弃正向、逆向之争，哪种方案最合理就从那种方案开始尝试，受阻时及时切换，正向换至逆向，逆向换为正向——更多时候是正向、逆向相辅相成，共同完成目标。正向、逆向不再非此即彼。

四、重视逆向

毋庸讳言，逆向技术为什么出现较晚，是因为其操作相对复杂、并发症风险较高、器械要求高、术者要求高，早期还受制于对血管解剖和生理理解的局限。所以逆向介入是一项需要花功夫学习和积累的技术。强调策略为王，并不意味着技术不重要。策略就是对技术的组织运用。技术是策略的要素。术者只有全面掌握了技术，包括逆向技术，才可能实施策略。否则，策略只能是纸上谈兵，再好的作战计划，没有士兵能够执行，结果为零。

逆向技术包括有效的造影、图像分析、侧支导丝通过技术、微导管通过技术、微导管选择性造影、远距离导丝操作、逆向穿刺技术、对吻导丝、CART或反向CART技术、Knuckle导丝技术、病变通过、对接（Rendezvous）技术、导丝交换、导丝体外化技术等等。逆向介入需要熟悉各种相关器械，包括较强支撑力的指引导管、微导管、侧支寻轨导丝、CTO进攻导丝等等。逆向介入手术通常还要求术者能良好管理正向和逆向两套器械。

五、控制并发症

讲起逆向介入的并发症，可能首先想到的是侧支血管穿孔。其实第一位需要考虑的是“供血血管缺血”。术中发生供血血管缺血，可能被迫中止手术，前功尽弃，不但降低手术成功率，还可能危及患者安全。如前所述，先期开通非闭塞狭窄血管有助于降低这一风险。高危患者如确系需要逆向PCI，可预置IABP等左心辅助装置。

至于侧支血管穿孔，充分搜集、分析影像，避开高度迂曲通路，器械遇阻时避免用力推进，引起室性早搏时回撤调整导丝方向，都有助于防范。间隔支行走于心肌内，发生穿孔一般不引起严重后果。如系严重的心肌血肿导致压迫，可以使用硬导丝穿刺引流入心腔。利用心外膜侧支血管作为逆向通路已不是禁忌。但是心外膜侧支破裂时需要处理的机会较高。微导管阻塞或持续负压吸引、明胶海绵或弹簧圈堵塞都是常用的方法。只是由于有的侧支循环系双重供血，一侧堵塞不能完全阻断渗漏，对侧通路又不可能到达。则需要心包引流，考虑外科手术。

血栓栓塞是另一必须警惕的并发症。因为CTO手术时间长，肝素作用衰减；也因为逆向介入时，一侧指引导管可能长时间静置，回流的血液在导管内形成血栓。所以肝素化必须充分。CTO手术中术者可能忘记时间，助手或手术护士应该定时提醒，测量激活全血凝固时间（ACT），追加肝素。静置的指引导管应该每数分钟以肝素生理盐水冲刷。如果久置不动，造影或送入器械前必须回抽排除潜在血栓。

六、  跳出CTO

跟所有手术一样，干预病变不是最终目标，治疗患者才是。考虑逆向开通CTO时，也要评估手术的代价与患者的潜在获益。心功能、存活心肌、肾功能耐受能力，都应在考虑之列。

总之，逆向技术推动了CTO介入治疗的进步。逆向技术的意义在于其作为治疗策略的组成要素存在。详尽地分析患者和病变，制订合理策略，组织和应用包括逆向技术在内的各种技术，是提高手术质量的关键，是实现患者获益、保证安全的条件。