文 / 宋治远   第三军医大学西南医院

宋治远 第三军医大学西南医院；心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师；中华医学会重庆市心血管专委会副主任委员、中国医师协会心血管分会委员、中国老年保健医学会心脏学会委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会电生理学组委员、全军健康促进医学专业委员会委员、中国生物医学工程学会重庆市心脏起搏与电生理专业委员会委员；《中国心脏起搏与电生理杂志》《第三军医大学学报》《中华健康管理学杂志》《重庆医学》等杂志编委及《中华现代影像学杂志》《局解手术学杂志》常务编委等。

冠状动脉瘘（coronary artery fistula, CAF）是指冠状动脉主干或/和其分支与某一心腔或大血管间存在的异常交通，是一少见的先心病，发病率占先心病总数的0.26%~0.40%。90%的CAF引流至右心系统（右心房、右心室、肺动脉），另10%左右引流至左心系统（左心室、左心房）。既往，外科手术修复是治疗CAF唯一有效的方法。1983年Reidy等首次报道了经导管冠状动脉瘘栓塞术，与外科开胸手术相比，其具有创伤小、恢复快、无瘢痕等优点。近年来，随着先心病介入治疗器材的不断改进与介入治疗技术的提高，通过介入治疗手段获得治愈的CAF患者逐渐增多。本文仅就CAF的临床分型及介入治疗现状作一简要阐述。

一、临床分型

CAF的临床分型尚未统一，Sakarupare提出的根据CAF引流位置不同分为五型已被多数学者接受，即：引流至右心房为Ⅰ型，引流至右心室为Ⅱ型，引流至肺动脉为Ⅲ型，引流至左心房为Ⅳ型，引流至左心室为Ⅴ型。但这一分型法并不能作为选择治疗方法的依据。由于CAF靶血管直径大小差异很大，作者建议按CAF病变血管直径大小将CAF分三型，即：病变血管直径≤5mm者为细小型，病变血管直径≥10 mm者为巨大型，介于两者之间者为中间型。

二、临床表现

CAF的临床表现与病变血管粗细密切相关。（1）巨大型CAF靶血管粗大，常伴血管迂曲或/和瘤样扩张。其病理生理特点是冠状循环血容量增多，并出现较大量的左向右分流或左向左分流（分流至左心房或左心室），不仅可早期出现心脏扩大及心功能不全的表现，听诊尚可闻及连续性杂音或舒张期杂音（冠状动脉左室瘘）等。（2）细小型CAF因靶血管细、血液分流量小、病理生理变化不明显，临床无明显症状及体征，多因胸痛怀疑冠心病行冠状动脉造影时发现。（3）中间型CAF患者的临床表现则介于上述二者之间。

三、介入治疗适应证

CAF自然闭锁的机会极少，且随着年龄增长会出现多种严重的并发症，故多主张早期治疗，以防止和减少并发症发生。

目前，介入治疗主要用于符合下列条件的巨大型和中间型CAF患者，（1）不合并其他需要外科手术矫正的心脏畸形; （2）易安全到达、能够清晰显影的瘘管; （3）非多发的CAF开口；（4）冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张。

细小型CAF介入治疗的临床获益情况尚缺乏循证医学证据。

四、介入治疗禁忌证

下列情况术介入治疗禁忌证：（1）CAF发生在先天性单一冠状动脉或左主干上；（2）多发性冠状动脉瘘口；（3）欲封堵的病变冠状动脉远端有正常冠状动脉分支供血，封堵易造成相应心肌组织梗死者；（4）欲封堵的病变冠状动脉极度迂曲者或过粗难以达到满意封堵效果者；（5）伴重度肺动脉高压或出现右向左分流者。

五、介入治疗途径与器材选择

1．经动脉顺行途径堵闭法：即经股动脉送入输送导管，直接到达瘘管最窄处，再经导管送入堵闭器械进行堵闭，一般用于瘘管较短、途径不曲折。可选用弹簧圈、Plug封堵装置及带膜支架进行堵闭。优点是不需建立钢丝轨道，操作相对较简单。

2．经静脉逆行途径堵闭法：主要用于瘘管较长、途经曲折、瘘口大的CAF，多选用PDA、VSD封堵伞进行堵闭，需先建立动静脉钢丝轨道，然后经静脉途径送入传送鞘，最后经传送鞘送入封堵器。优点是可减少传送鞘对冠状动脉内膜的损伤。

3．经动脉逆行途径堵闭法：主要用于冠状动脉左室瘘，需要建立动-动脉钢丝轨道，再经轨道钢丝从左室侧送入输送鞘管进行CAF封堵治疗。

六、介入治疗注意事项

1．在对巨大型CAF进行介入治疗时，应尽可能将封堵器放置在病变血管远端瘘口处，并密切观察10 min以上，若出现心电图ST段明显改变、T波倒置或严重室性心律失常，或患者出现胸痛、胸闷等不适症状者，应回收封堵器，放弃介入治疗；否则即可释放封堵器。

2．对病变血管直径介于6 mm~9 mm的中间型CAF患者进行介入治疗时，应根据病变血管的弯曲程度及开口大小选择封堵器材，若血管极度弯曲、建立钢丝轨道困难时，可用“带毛”弹簧圈（COOK公司）堵塞；对可建立钢丝轨道者，仍建议用PDA或VSD封堵装置堵塞。

3．对于巨大型CAF封堵术后（特别是有较多冠状动脉分支时），建议应用普通肝素或低分子肝素2~3天，口服抗血小板药物（阿司匹林或/和氯比格雷）半年。

七、常见并发症

虽然经导管介入治疗CAF安全、有效，但仍有并发症发生，常见的并发症与发生原因有：

1．堵闭器脱落造成栓塞：常与器材选择不当有关。

2．急性心肌梗死：多由于CAF堵闭后影响冠状动脉供血，或术中肝素应用不足，冠状动脉血栓形成所致。

3．一过性缺血性ST-T改变：可能与远端冠状动脉痉挛有关。

4．CAF夹层形成：常由于术中操作不当所致。

5．一过性心律失常：多与术中操作不当、术后心肌水肿等有关。

因此，在对CAF进行介入治疗时，严格掌握适应证，选择合适的介入治疗途径与封堵装置，术中严守操作规程，有助于预防并发症发生。

来源于：《医心评论》2014年03期