文 / 高立建   国家心血管病中心 阜外医院   刘海明   河北省秦皇岛市人民医院

高立建  国家心血管病中心阜外医院；冠心病诊治中心心内科主治医师；从事介入治疗工作5年余完成冠脉造影近4000例，冠心病介入治疗1500余例，冠心病随访患者近2000例，近4年从事心内科急重症工作；发表中英文论著20余篇，参编论著翻译论著8部，申请冠心病介入治疗专利一项（冠状动脉介入治疗导丝容纳装置）。

自从1977年开始介入治疗以来，介入心脏病学领域就得到了突飞猛进的发展，不仅如此，医者们还从患者的舒适度及接受度方面不断探索，1989年Lucien Campeau教授率先完成了第一例经桡动脉冠状动脉造影，随后Kiemeneij 教授于1993年经桡动脉完成介入治疗，实现了患者术后即刻下床活动的结果，并且与股动脉途径相比其具有血管并发症少、患者痛苦小以及术后无需制动、可能节省手术费用等优势，但经桡动脉途径行介入治疗也有不利之处，如学习曲线长，要求手术技巧高等。

为什么桡动脉可作为介入治疗路径，这主要与手部供血特点有关，此外，桡尺动脉环为我们选择桡动脉作为介入治疗路径提供了解剖基础保障。正常人群，其桡动脉直径大于尺动脉，所以一般选择桡动脉进行介入治疗。桡动脉血管平均直径为2.8 mm （2.5 mm~5 mm），满足桡动脉路径所置入鞘管直径 （鞘管1 F=0.33 mm）的要求。对少数桡动脉发育较细小，而尺动脉发育良好的患者可以在行Allen试验合格后，选择经尺动脉途径进行介入治疗。( 见图1）

一、术前准备

术前需充分与患者进行沟通，告知患者手术基本过程及术中可能出现的不适感，以缓解其紧张和焦虑状态，对于过于焦虑的患者术前可给予苯海拉明20 mg肌肉注射；此外，对所有患者术前必须行Allen试验，如果Allen试验阳性，则不建议将该侧桡动脉作为介入治疗路径，以免导致手部并发症。对于医生而言需要有良好的心态和完成经桡动脉路径完成穿刺及治疗的自信。

二、穿刺点的选择

理想的穿刺点以距离桡骨茎突1 cm~2 cm动脉搏动最强点为佳，此处分支较少，穿刺成功率较高。如果选择点过于靠近远心端，此处虽然血管搏动较强，位置表浅，并且分支也较多，虽然穿刺针尾端搏动性喷血很好，但导丝容易进入到分支或者顶于弯曲处，对于初学者因导丝无法通过或反复进出导丝刺激血管容易痉挛，而导致穿刺失败。此外，如果穿刺点靠近近心端，桡动脉走行相对较深，增加穿刺难度，也容易导致穿刺失败。

三、麻醉技巧

可以采取两步法麻醉，即最初穿刺局部给予少量麻醉药，达到局部镇痛效果即可，穿刺成功置入鞘管后在补充麻醉药物，这是目前绝大部分术者采取的麻醉方案。笔者自己的临床实践中采取一步到位的方法进行局部麻醉，用一手的食指、中指及无名指触及桡动脉搏动（见图2），然后在搏动最强处内侧或外侧约0.5 cm处局部先皮下注射少量（0.5 ml~1 ml）麻药，然后再将麻醉针以30~45度角缓慢送至桡动脉后方，回抽无血液回流后局部剩余麻醉药物全部注射（阜外医院将利多卡因按1:1比例稀释）（见图3），此时可更容易触及到搏动很强的桡动脉。

四、穿刺手法

穿刺侧手臂外展20度左右，手腕尽量垫高以保持腕关节背伸状态，穿刺时以另一手的食指、中指、无名指触及桡动脉搏动最强处，并且沿着动脉走行方向呈直线状态，食指即为穿刺靶点，三指形成的直线为进针方向，穿刺针与皮肤成角在30~45度之间，如果血管较粗进针角度可偏大，如果血管较细，进针角度偏小，应用泰尔茂穿刺针见回血后需将针再推进少许，然后撤出软针芯，慢慢回撤，见有随动脉搏动血流喷出，再进入导丝后置入鞘管，而非泰尔茂穿刺针系列。与前者略有不同，穿刺针进入血管后，针尾端极短时间内立即可见到血液充盈（见图4），此时慢慢回撤穿刺针见有随动脉搏动血流喷出，再进入导丝后置入鞘管。如果穿刺针未见到回血，首先触及清楚桡动脉搏动最强点后，在皮下调整针的方向，仍以定位的食指为靶点再次进针。

五、送入导丝及置入鞘管

穿刺针尾端可见搏动性血流（喷血），可一手固定穿刺针，另一只收缓慢送入短导丝，在送入导丝过程中不能有任何阻力，如果送入时有阻力，不可强行送入，以免伤及分支血管或导致局部血肿甚至穿出血管导致置入动脉鞘时进入假腔。此时需调整穿刺针角度或旋转穿刺针，再次尝试送入导丝，如果导丝送入过程中无突破感且送入无任何阻力，但进入一段距离后有阻力，最大可能为血管弯曲或动脉环，此时可不必退出导丝，退出穿刺针后固定好导丝，然后可沿着导丝缓慢送入动脉鞘，动脉鞘进入血管后，稍稍回撤导丝（防止在推送鞘管过程中导丝在弯曲或动脉环处穿出），然后再缓慢进入鞘管，期间不能有任何阻力，如有阻力需立即停止，此时可回撤扩张管和导丝，通过鞘管测管回抽如见到鲜红色动脉血，可借助于泥鳅导丝顺利通过弯曲处后再将鞘管剩余部分置入动脉内。

六、穿刺中常见问题

1.反复穿刺桡动脉不成功

其可能原因为：（1）局部皮下注射麻药过多:局部皮肤涨起，导致桡动脉搏动触觉不佳，穿刺成功率降低；（2）没有刺中桡动脉；（3）桡动脉痉挛。

处理对策：在局部麻醉时皮丘直径小于1 cm或者向桡动脉后方（下面）注射麻药，也可采取二次给麻醉药方法，即穿刺成功后补充麻醉药物。

2.同一部位反复穿刺不成功

其可能的原因为没有刺中桡动脉；桡动脉痉挛（无回血或回血缓慢）或局部血肿（可有缓慢回血）。这种情况下需将穿刺点上移，每次上移穿刺点1 cm~2 cm；应尽量避开血肿波及范围；新穿刺点先不注射麻药，穿刺成功后再补充少量麻醉药。

3.穿刺针刺入桡动脉,尾部血流不畅

其可能的原因为：（1）穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔，此时轻柔、缓慢进针后再慢慢退针，并微调针尖角度方向。（2）桡动脉痉挛：此时需局部给予硝酸甘油缓解桡动脉痉挛或等待，切忌盲目穿刺，痉挛缓解后，摸清动脉搏动点后再重新穿刺，导丝可顺畅进入桡动脉。（3）穿刺针进入桡动脉分支（穿刺点靠近腕部）：重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致。

4.推送导丝阻力增大或推进困难

其可能的原因为：（1）导丝进入穿刺点附近的桡动脉小分支：导丝进入桡动脉不久即推进受阻，可能因为直头导丝易进分支，可将直头导丝塑形成弯头或换为直径略粗的直头导丝则可克服这一问题；（2）导丝进入远离穿刺点的桡动脉较大分支 ，导丝进入血管内较长，阻力反而小，盲目置入鞘管导致鞘管入尖端进入分支而失败，此种情况可采取分阶段置入鞘管法（即先置入导管一部分后推出扩张鞘及短导丝，以泥鳅导丝在透视下通过血管到达肘关节后，再沿着泥鳅导丝将鞘管完全置入）；（3）桡动脉中远端高度弯曲 (分阶段置入鞘管法) ；（4）导丝顶在桡动脉侧壁 (稍后退、旋转穿刺针，调整方向) ；（5）穿刺针穿出血管腔(重新穿刺)；（6）其它少见情况: ①严重痉挛桡动脉高度弯曲；②高度狭窄或闭塞；③桡动脉畸形。

5.置入鞘管阻力增大或推进受阻

其可能的原因为：（1）如果穿刺部位皮肤切口过小可导致鞘管置入困难，也可因为疼痛刺激导致桡动脉痉挛，或者强行送入鞘管时导致鞘管前端劈裂，使桡动脉壁破损而致前臂血肿。因此在操作时动作一定要轻柔，遇到任何阻力切忌暴力操作。（2）桡动脉远心端高度痉挛：常见于年轻女性或精神高度紧张者，可采取穿刺点及桡动脉走行周围追加麻药，或者换用更小直径或表面更光滑鞘管；必要时需改为肱动脉、对侧桡动脉或股动脉穿刺。

6.置入鞘管后，回抽无回血

其可能的原因包括鞘管置入桡动脉分支或鞘管尖端穿破血管壁，可采用分阶段鞘管置入法解决该问题。

七、总结

桡动脉路径学习曲线相对于股动脉路径而言相对略长，需要在实践过程中不断总结和体会，任何学习过程都不能一蹴而就，除了对患者的人文关怀外，操作时动作均应轻柔，遇到问题及时查找原因，这些都是桡动脉穿刺成功很重要的因素，需要日积月累。但是需要牢记一点的是介入治疗路径并不是我们追求的终极目标，患者的安全和手术的需要是第一位的，不可一味追求桡动脉完成复杂病变治疗，传统的股动脉路径在复杂病变中有着更多的优势，因此在介入治疗过程要把握个体化原则，以达到最佳的治疗效果。

来源于：《医心评论》2014年03期