复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛均波

      Judkins 1974年曾经提到，自称能熟练掌握Judkins和Sones两种造影方法者其实两种都不会，意指行冠状动脉介入治疗只需熟练掌握一种方法。现在，随着技术的发展和冠状动脉介入治疗病人的增多，我们有可能且有必要熟练掌握两种技术。自1979年首例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)以来，冠状动脉介入治疗绝大部分经股动脉操作。虽然股动脉内径大，可以通过8F甚至20F的大腔指引导管，反复穿刺亦不会造成很大的损伤，但经股动脉冠状动脉介入治疗后有5%～10%的患者发生出血性并发症，尤其是支架植入后需强化抗凝治疗者。经股动脉冠状动脉介入治疗亦可并发假性动脉瘤、动静脉瘘、神经损伤和动脉阻塞。为了减少出血性并发症，患者经股动脉冠状动脉介入治疗后往往需卧床休息，这使许多病人并发背痛、尿潴留或尿路感染，尤其见于老年病人、原有背痛或前列腺肥大者。小剖面快速交换球囊的研制与支架性能的改进，使经6F指引导管用于冠状动脉介入治疗成为可能。与经8F大腔指引导管相比，经6F指引导管行冠状动脉介入治疗时，不仅可以自由操作导引钢丝、注射造影剂、监测压力、获得良好的支撑力，而且冠脉开口处阻塞的发生率明显降低。更重要的是，6F指引导管可以选择较小的动脉，如桡动脉，经皮穿刺插入。1989年Campeau等首次经桡动脉行诊断性冠状动脉造影术，1992年Kiemeneij等率先开展经桡动脉PTCA，成功率达98%。1996年，笔者在南京演示了经桡动脉介入治疗的操作，继之台湾吴炯仁医师和日本斋藤滋教授先后来大陆进行了多次演示，使我国经桡动脉介入治疗成了PCI中不可缺少的介入路径。

经桡动脉冠状动脉介入治疗的优越性

      1. 出血性并发症发生率明显降低：由于采用6F指引导管，桡动脉穿刺点损伤很小，且因桡动脉表浅，很容易行加压包扎止血，进而使得出血性并发症发生的可能性明显降低。事实上，文献表明，经桡动脉冠状动脉介入治疗几乎未发生出血性并发症。

      2．损伤小：桡动脉附近无大的静脉和神经，与尺动脉间有丰富的侧支循环，故极少造成动静脉瘘、神经损伤或手缺血。

      3. 无须卧床休息：患者术后即可自由行走，无须卧床休息，避免了背痛、尿潴留的发生，生活质量指数明显提高。

      4. 住院时间缩短：经桡动脉冠状动脉介入治疗患者无须卧床休息，大大缩短了住院时间，甚至可以在门诊进行，其术后住院时间及总住院时间均明显缩短，受到广泛性欢迎。

      5. 医疗费用降低：由于住院时间大大缩短，医疗费用（包括药品费用）降低。在欧洲和北美国家，医疗费用缩减但介入治疗的费用不断上升，为了削减费用只得缩短住院时间，在这种情况下经桡动脉冠状动脉介入治疗的确是一个很好的解决办法。Cooper等报道，经桡动脉冠状动脉介入治疗可使医疗费用降低15%。

      6．对于下肢截肢或髂动脉闭塞以及严重腹主动脉病变（腹主动脉瘤,主动脉夹层），经股动脉路径困难者。

适应证 

      桡动脉搏动良好，Allen试验正常。Allen试验的做法是，同时压迫桡动脉和尺动脉，令患者紧握拳然后松拳，此时可见掌心和手指苍白，如松开尺动脉10秒内掌心和手指颜色恢复正常，则说明尺动脉和桡动脉之间有良好的侧支循环，即使术后桡动脉闭塞也不至于发生手坏死。

相对禁忌证

      无桡动脉和尺动脉搏动，Allen试验不正常，估计手术中需用7F以上的指引导管以便送入较大的器械，如高频旋磨、旋切、旋吸、激光，某些需要7F以上指引导管的支架。患者有明显心力衰竭，PTCA中需用主动脉内气囊反搏，以及对慢性完全闭塞性病变行PTCA时亦不宜选择经桡动脉插管。

      自1992年Kiemeneij等首先开展经桡动脉行PTCA与冠状动脉内支架植入术以来，该技术有了很大的进展。Kiemeneij等报道100例经桡动脉冠状动脉介入治疗，其中所有病例球囊导管均成功地经指引导管送达冠状动脉狭窄处，并易于回撤至指引导管内；100例中20例适合支架术者共植入支架25只。Latan报道63例经桡动脉行PTCA，其中73处冠状动脉病变予以球囊扩张，成功率为96%，其中5例PTCA后成功地植入支架。近年来，经桡动脉冠状动脉介入治疗除应用于稳定性心绞痛外，还可用于急性冠状动脉综合征，甚至急性心肌梗死。Mann等报道65例急性冠状动脉综合征患者，均成功地经桡动脉于冠状动脉内植入Palmaz-Schatz支架，其疗效与经股动脉冠状动脉内支架植入相同。1997年，Kiemeneij等对100例门诊病人行经桡动脉冠状动脉内支架植入术，在110个病变处共植入Palmaz-Schatz支架125只，术后24小时无心脏事件或出血性并发症发生，96%的病人于手术当天出院，随访1个月无任何并发症。

      经桡动脉行冠状动脉造影的操作技术容易掌握，且该技术临床应用简便、安全可行、损伤小、并发症少。Durbano等报道经桡动脉冠状动脉造影成功率为94.5%。200例病人中，仅5例有桡动脉穿刺点轻度渗血，2例出现小的血肿，3例发生血管迷走神经反应，12例出现桡动脉搏动减弱或消失，均无手痛或手坏死发生。Ludman等报道116例稳定型心绞痛患者经桡动脉冠状动脉造影成功率为91.4%，其中1例并发手痛，5小时后症状减轻，3周后桡动脉及尺动脉搏动恢复正常。最近de Belder等报道经桡动脉冠状动脉造影75例，成功率达到95%，所有病人均在手术当天出院。

      虽然经桡动脉冠状动脉介入治疗有其独特的优越性，但该技术亦有其局限性。经桡动脉冠状动脉介入治疗不能适用于所有病例。目前的随机研究表明，经桡动脉冠状动脉介入治疗约占经股动脉冠状动脉介入治疗的12%，主要是因一些病人Allen试验阴性，桡动脉与尺动脉间的侧支循环不良或因桡动脉细小而穿刺困难。需术中行主动脉内气囊反搏的病人不宜选择经桡动脉冠状动脉介入治疗术，因为主动脉内气囊必须经股动脉插入。经6F指引导管送入支架要求指引导管有良好的后座力，以易于操作、防止支架脱落，这就使指引导管的选择受到限制，因为绝大多数指引导管是为经股动脉冠状动脉介入治疗设计的。经桡动脉冠状动脉介入治疗时，操作后座力差的指引导管较为困难，过度交换导管往往诱发桡动脉痉挛。选择23cm的长动脉鞘可有助于减少桡动脉痉挛的发生。

      尽管有上述局限性，经桡动脉冠状动脉介入治疗仍被认为是安全有效的介入治疗技术。该技术成功率高，并发症少，即使术后强化抗凝治疗亦不会发生出血性并发症。而且，经桡动脉冠状动脉介入治疗术后病人即可行走，住院时间缩短，医疗费用降低。

      近年来，介入器械的微型化改进，为TRI的操作提供了很多便利，使手术的成功率提高，另外，对一些复杂病变和急性心肌梗死也可以进行TRI。最近，为经桡动脉冠状动脉介入治疗而设计的长头指引导管已应用于临床。这种导管的形态设计充分考虑到无名动脉、升主动脉及左右冠状动脉的解剖特性，以获得良好的后座力。临床研究表明，应用这种导管行经桡动脉冠状动脉介入治疗的成功率达到99%。相信随着科技的发展，经桡动脉冠状动脉介入治疗技术将日趋成熟。但是，要指出的是，目前经桡动脉冠状动脉造影或行介入治疗通常用于经股动脉路径有困难的患者，因为目前的器械和经验的积累主要来自于经股动脉路径。

我们还是应该看到，对于下列情形TRI可能会受到一定限制:

      1．对需要较大动脉鞘进行介入治疗（如较大磨头的高频旋磨、定向旋切、分叉病变的介入治疗）的患者；

      2．肾功能不全需要造瘘进行透析者；

      3．需要应用IABP支持的危重病人；

      4．多支血管病变，需要日后应用桡动脉进行冠状动脉旁路造瘘手术者；

      5．慢性闭塞性病变需要对其进行侧造影以显示侧支循环。

      总之，经桡动脉路径为冠状动脉介入治疗提供了另一个路径，任何技术总有其适应证，具体操作还应该根据病人的情况，术者的经验和当地的医疗条件及器材选择。