蒋雄京  中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院主任医师，教授，高血压诊治中心常务副主任，七病区主任。

顽固性高血压通常是指“在调整生活方式的基础上，同时使用最佳剂量的3种不同类别的降压药包括利尿剂治疗后，血压仍不能达标”。基于上述标准的真正顽固性高血压患者的患病率在不同人群中的估计值有很大变异。总体而言，接受规范治疗的高血压患者中约 5％~10％达到药物抵抗的顽固性高血压的定义标准。近年来，经皮导管为基础的肾神经消融术（RDN）为顽固性高血压患者带来了新希望。其基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固性高血压中起的作用。

（一）治疗理念：肾交感神经活动是血压维持和升高的重要环节

肾脏交感传入神经和传出神经在高血压的发生和发展中起着重要的调节作用。肾交感传出神经过度激活时，肾血管收缩，肾血流减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增强，引起肾小球滤过率下降、水钠重吸收增多，血压升高；而传入神经的过度激活，将信息传入大脑的交感中枢，引起全身交感神经亢进，导致全身血管收缩增强，心搏量增加，从而使血压升高。因此，RDN可降低肾脏和全身交感神经的活性，对降低血压起重要作用。

肾脏对血压的长期调节起着重要的作用，肾脏有问题，90%的患者会出现顽固性高血压。肾脏只受交感神经的支配，没有副交感神经。肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜。肾脏交感神经的解剖特点和生理作用为RDN治疗顽固性高血压提供了依据。在治疗理念问题上，蒋雄京教授提到，血压受心脏收缩、有效血容量和血管张力三者的调节，缺一不可。RDN的治疗理念是阻断过度兴奋的肾交感神经，因此，这种治疗方法的首要步骤是评估肾交感神经活性，应明确肾脏交感神经的兴奋性与高血压的关联程度，检查RDN术后即刻肾脏交感神经的兴奋性是否显著下降，探讨其他升高血压的交感反馈机制在RDN术后的代偿程度，做好这些奠基性的研究才能真正确立RDN的治疗理念，才能科学优化RDN的入选标准，确切预测RDN的降压疗效，使RDN成为科学有效的治疗方法。

（二）导管消融去肾交感神经术的发展历程

基于交感神经在高血压发病机制中的重要作用，早在20世纪40年代就曾尝试通过去除交感神经来控制血压。1941年Grimson等率先通过切除胸椎及大部分腰椎交感神经节的方法治疗高血压。研究结果表明，尽管交感神经切除术可以为高血压患者带来临床获益，但由于其严重手术并发症，包括：手术创伤大，术后恢复时间长、呼吸困难、胃肠道功能失调、勃起功能障碍、体位性低血压等，同时随着有效、安全的抗高血压药物的不断问世，内脏交感神经切除术丧失了在治疗高血压中的领地。随着心脏射频消融技术的不断发展，有学者提出能否采用血管内射频消融技术“微创”去除内脏交感神经的理念。2009年澳大利亚Krum教授首次报道使用介入技术进行的RDN术，无疑为顽固性高血压患者带来了新希望。

RDN 治疗其技术本身不复杂，也有充分的动物实验证据和初步的人体研究结果，目前存在的主要问题是难以采用可靠方法筛查出适宜这一治疗技术并有较好治疗反应的患者。因此，筛选标准和流程显得尤为重要。据蒋教授介绍，国家心血管病中心阜外心血管病医院在2012年2月开始使用去肾神经专用导管系统（Symplicity）率先在国内开展RDN，在反复的临床实践中，阜外医院逐步凝练出一套相对于当前国际入选标准可能更合理的标准。包括：（1）诊室SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg(伴有2型糖尿病，≥150 mmHg和/或DBP≥95 mmHg)和ABPM≥140/90 mmHg；（2）应用3种或以上抗高血压药物；（3）年龄18~65岁；（4）肾动脉主干直径≥4 mm或长度≥20 mm；（5）eGFR≥45 ml/min。其中，年龄18~65岁和非黑人的阜外医院入选标准与SIMPILITY-HTN3亚组分析RDN有益的人群可谓是“不谋而合”。

（三）技术与器械的发展  二者相辅相成

Symplicity^TM消融导管是最早应用于去肾交感神经治疗的器械, 目前国际CE mark认证的RDN器械包括Vessix V2系统、Paradise系统、Oneshot 消融系统和EnligHTN系统等。目前尚在研发的去肾交感神经导管包括安通公司的Allegro导管和乐普公司的导管。需要指出的是，目前国内外有些单位采用心脏射频消融的大头导管进行RDN，其导管直径为5F~8F，射频能量为15W~40 W，头端形状为心腔内操作设计，如此高能量在很小的肾动脉内传递，可能造成肾动脉内膜大面积损伤，从而引起急性血栓或肾动脉狭窄，该做法有很大危险，实不可取。

从最初的单极消融导管，到超声消融系统、药物灌注消融系统，再至最近的冷冻球囊消融系统，彰显了RDN术的不断进步。谈及RDN设备，蒋教授指出，RDN效果的呈现离不开器械的不断进步。我们应力求寻找微创、有效、安全、对术者技术要求低的RDN设备，在保证能损伤大部分肾神经的情况下，尽可能做到对肾动脉和周围重要脏器损伤较少。

（四）RDN相关的临床试验

RDN作为一项新兴技术，自美敦力公司在2014年1月宣布SYMPLICITY HTN-3研究的初步结果：Symplicity消融导管系统治疗顽固性高血压患者安全，但未达到预期的有效性终点后，这一手术也因此引起争议。目前，国内尚缺乏相关的临床试验性数据，由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头开展的Allegro去肾神经射频消融导管系统以及乐普去肾神经射频消融导管系统用于治疗顽固性高血压安全性和有效性的试验正在进行中。

中国首个采用SYMPLICITY导管(美敦力公司)进行的一项前瞻性研究，共入组14例顽固性高血压患者，随访期1年。结果显示，诊室血压和24H动态平均血压均有极显著下降，药物的数量或剂量也有所减少（P<0.05）。

中国LEPU-HTN研究是一项前瞻性、多中心队列试验，目前已纳入37例患者，随访期6个月。初步结果显示，相较于基线，在1个月（n=37）、3个月（n=31）、6个月（n=20）时降压药物减少，33例患者家庭SBP下降幅度≥10 mmHg，32例患者家庭DBP下降幅度≥5 mmHg。

中国IBRIS-HTN研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，因设计方法与SYMPLICITY HTN-2类似，无法超越SYMPLICITY HTN-3，目前试验已暂停，正在酝酿修改试验方案。

全球SYMPLICITY注册研究从37个国家的231家介入中心入选了1000余例无法控制的高血压患者，给予RDN术治疗。结果显示，患者3个月、6个月和12个月诊室BP有显著降低，安全性极佳。

截至目前，国家心血管病中心阜外心血管病医院共完成70例RDN术，自首例起，未发生手术相关并发症，随访所有患者均未观察到严重不良事件。

蒋教授认为导管消融去肾交感神经术涉及到很多的学科：（1）高血压专科医生对顽固性高血压的鉴定、入选和随访，并确保患者的配合和治疗依从性，这些对结果的影响很大；（2）肾动脉的影像学判断非常重要，对导管操作有很大影响；（3）介入医师则负责对导管的操作及并发症的处理，其经验直接影响消融是否成功。只有各个技术环节都达到标准才能保证治疗过程完美，判断手术是否有效。

蒋教授总结当前RDN治疗顽固性高血压的现状，针对目前HTN-3研究的有限信息，指出：1.在HTN-3研究人群中，这种治疗并未比假手术组带来更多的降压效果，但需要更多的类似研究证实。2. HTN-3结果阴性可能有多种原因：（1） RDN理念无效，（2）特定设备无效，（3）病例入选标准无效，（4） RDN操作无效导致技术失败。在未获得更多高质量临床试验结果前不能确定原因。3.目前这项技术在没有获得充分的循证医学证据以前，不应在临床推广使用，而是要开展规范化科学化的临床研究，确保结果的科学性和可信性。4.不能因为HTN-3结果阴性，就全盘否认其他已有的RDN研究结果，进而否定这项技术。总之，RDN作为一种抑制交感神经过度激活、降低血压水平的方法，仍有许多问题悬而未决，有必要进行深入研究。

来源于：2014年03期