文/ 王乐丰张大鹏首都医科大学附属北京朝阳医院

王乐丰首都医科大学附属北京朝阳医院；主任医师，教授，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任。中华医学会会员，中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员，《中国介入心脏病学杂志》《国际心血管病杂志》《中华老年多器官疾病杂志》编委，《中华心血管病杂志》审稿专家。主要研究方向：急性冠脉综合征的介入治疗和综合防治以及心血管疑难病的诊断和治疗。在核心期刊上发表论文十余篇；获奖成果共3项（国家级1项，部市级2项）。

尽管目前急性心肌梗死合并心源性休克的治疗策略已有飞速发展，包括尽早血运重建和最优化的药物治疗，但心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率仍高达50%以上。欧美国家目前在常规应用主动脉内球囊反搏（Intra aortic balloon pumpingcounterpulsation, IABP）效果欠佳的情况下，多应用各种左室辅助装置来稳定各种血流动力学不稳定状态，帮助患者渡过急性期并挣得心脏外科手术时间，包括Impella、TandemHeart装置等，但是在国内目前尚未常规临床应用，IABP在这种情况下，仍然具有重要应用价值。

一、IABP的应用原理与临床应用状况

IABP通过主动脉内球囊与心动周期同步充放气，以增加心肌氧供，减少心肌氧耗。1952年Antrowitz的实验为反搏技术提供理论基础，1962年IABP气囊导管首次设计并应用于动物实验，1968年首次应用于心源性休克患者。目前IABP 已经在超过一百万各种血流动力学不稳定的患者中使用了40年，临床实践显示，IABP对于心肌梗死伴有心源性休克疗效优于目前应用的任何药物，IABP既能增加心脏射血、稳定循环，又能增加心肌氧供、同时减少心肌氧耗，效果明显而又简单易行，且应用IABP越早，稳定病情的效果越好。对于急性心肌梗死合并心源性休克升压治疗无反应者，应用IABP可迅速稳定血流动力学，有效逆转器官低灌注，增加尿量，减少代谢性酸中毒并改善预后。

二、IABP的循证医学现状

最近几年内，IABP相关的多中心随机临床试验相继公布，然而不论是急性心肌梗死合并心源性休克、心肌梗死不合并休克以及单纯高危PCI中，IABP均未显示出预期获益。

2013年的BCIS-1研究显示，不伴休克的高危PCI患者（LVEF＜30%）应用IABP组与未应用者相比并不能降低1月内的临床事件，6月时的死亡率有降低趋势（4.6%和7.4%），但仍未达到统计学差异。Meta分析与不少观察性研究亦未发现预防性应用IABP的明显临床获益。2011年公布的CRISP-AMI研究是一个前瞻性、开放性、多中心随机对照试验，结果发现，急性前壁STEMI不伴心源性休克的患者，胸痛发病6小时内，直接PCI之前常规置入IABP，并不能减少心肌梗死面积（用心脏MRI监测心肌梗死面积）。TACTCIS研究发现在STEMI合并心源性休克的病人中使用IABP亦未明显改善死亡率。IABP-SHOCK II研究是一个纳入600例患者的前瞻性、多中心随机对照试验，旨在探讨早期接受PCI或者CABG术后，和最佳的药物治疗相比，IABP对心梗合并心源性休克患者的疗效和安全性。研究结果显示，应用IABP并不能降低心肌梗死合并心源性休克患者30天内的死亡率，次要终点也均没有统计学差异。亚组分析显示，再发心肌梗死、支架内血栓形成、出血、败血症以及脑卒中，两组发生率均相似。随访6个月及12个月的死亡、再发心梗、再次血运重建及卒中亦均无明显统计学差异。

由于目前证据并不支持AMI合并心源性休克患者在PCI治疗时普遍使用IABP，因此ACC/AHA指南和ESC指南都将心源性休克时IABP的应用推荐从I类适应证分别降到了IIa和IIb类适应证。

三、对临床试验的解读

对心源性休克患者进行临床研究是困难的，有时因为选择的偏倚和临床实际情况，可能会限制了最危重休克患者的入选，而这部分患者却最有可能从IABP获得益处。患者处于非常紧急情况下进行的随机试验，有些在设计上存在一定问题，有些急症患者又受很多不可控因素的干预，而且随访时间又比较短，IABP对高危患者的真正作用还需大规模试验进行长时间随访和验证。如IABP-SHOCKII研究在对照组中有10%的患者使用了IABP，而IABP组中的病人却有4.2%未接受IABP置入，但是按照试验的意向治疗分析方案进行了分析，由对照组转入IABP组的30例患者，究竟有多少例死亡，研究未予交代；另外，只有不到15%的患者在PCI之前置入了IABP，84%的患者在PCI之后才置入IABP，IABP 组是否由于置入时间过长而弱化了IABP的有益作用尚不得而知；最后，该研究患者两组死亡率为40%左右，低于多数研究的50%以上，说明该研究入选患者病情相对较轻，这在一定程度上也会影响试验结果。因此，不能根据目前临床试验结果来全盘否定IABP的有效性。

四、总结与建议

对于合并血流动力学不稳定的ACS患者，如果患者能很快到达导管室，我们的建议是尽可能先置入IABP，配合药物给予血流动力学支持，再行冠脉造影，如果适合PCI，则在球囊扩张开通血管后根据情况再决定是否置入支架。

在我国的临床实践中由于医疗设备及医疗环境的限制，许多心肌梗死合并心源性休克的患者并未能得到及时的血运重建。对于这些患者来说，如果心源性休克药物难以纠正，那么IABP仍然是一个我们应该考虑的重要手段。对于合并机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌功能失调或断裂）的患者，心源性休克往往更加严重而且难以纠正，临床实践表明，IABP作为这类患者行外科手术前的过渡措施是非常必要的。不仅如此，对于PCI后合并无/慢血流的患者，积极IABP应用亦可改善心外膜血流，继而增加心肌水平再灌注。

最后，由于国内尚无Impella、TandemHeart等左室辅助装置，部分泵功能严重障碍IABP亦无法维持足够循环时，可考虑使用ECMO（体外膜肺氧合，extracorporealmembrane oxygenation）技术。

来源于：《医心评论》2014年04期