编者按：2014年“中国心力衰竭诊断和治疗指南”在2007 年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010 年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的基础上，耗时2年余，由国内相关领域的专家们参考现有的新药物和新技术应用的临床证据，对内容予以更新。新指南的面世，亦标志着中国心衰领域的再一次进步。在下文中，来自宁夏医科大学总医院的贾绍斌教授对新指南的内容予以解读，就新指南的十大亮点进行详尽的剖析，以期为心衰领域的广大医师更好地掌握其精髓。

文/ 贾绍斌 丛广志 宁夏医科大学总医院

贾绍斌 宁夏医科大学总医院副院长，宁夏心血管病研究所所长、宁夏医科大学总医院心脏中心主任。主任医师，教授，医学硕士，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴；现为中华医学会心血管病分会第八届全国委员，全国中华医学会第四届全国起搏电生理学会委员，第一届中国医师协会心血管内科医师分会全国委员，中国医师协会心血管内科医师分会先心病工作委员会第一届委员会常委，中华医学会宁夏心血管病分会主任委员。并担任《中华心血管病杂志》《美国心脏病学杂志》(JACC)《中国实用内科杂志》《中国介入心脏病学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》等多种专业期刊杂志编委。发表学术论文50 余篇。

2014 年2月，备受广大医生尤其是心血管医生期待和关注的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》终于面世，发表在当期的《中华心血管病杂志》上。新指南耗时2年余，是在征求了国内相关领域专家们意见，借鉴了欧美最新心衰指南的精华，结合了中国的国情和我国学者的工作，经过国内多区域、多层面的专家反复讨论而形成的，足见其科学性和先进性。该指南行文流畅，客观实用，与国际指南同步，体现了心衰领域的最新进展，是临床工作的“好顾问，好朋友”。本文就其内容进行粗略解读，以期为临床中更好的应用本指南提供帮助。

新指南的十大亮点：

（1）收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭更名；（2）增加急性心力衰竭的内容；（3）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（4）扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群至所有有症状的心力衰竭患者；（5）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定，认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标推荐应用；（6）BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（7）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；（8）介绍和推荐使用心脏机械辅助装置的范畴；（9）提出了中药在心力衰竭治疗中的应用探索；（10）强调了心力衰竭的整体治疗和随访管理。

新指南主要亮点解读

一、收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭

与以往指南不同，新指南使用射血分数降低性心力衰竭 （HF-REF）和射血分数保留性心力衰竭（HF-PEF )进行定义。心力衰竭是一组临床综合征，其病因可源于心包、心肌、心内膜、瓣膜、大血管及代谢异常，但其症状主要是左室心肌功能受损。从左心室（LV）大小和心脏射血分数（EF）值正常到严重LV 扩张和EF 值减低患者均可表现为心衰症状。对于大多数患者，舒张性和收缩性功能失调共存，与EF值相关性差。而EF 值对于不同的人口学资料、合并症、预后心衰患者的分级中具有重要地位，且大多数临床试验根据EF值入选研究人群。所以，采用此命名方法更加体现患者的心衰病理生理学状态，更加科学合理。LVEF是通过超声技术计算而得，在不同操作者和不同测量方法中存在差异。在临床工作，通过其他技术发现左室收缩功能不正常的患者，其EF可以是正常的，所以指南采用LVEF保留性心衰和LVEF降低性心衰而非左室收缩功能减低性心衰和左室收缩功能保留性心衰。临床中常采用超声心动图M型法计算EF值，新指南推荐采用改良Simpson法测量EF值，该方法测量的左室容量和EF值，与造影和尸检结果相关性较好。但应考虑到Simpson 技术耗时、操作者之间差异大等缺点。

二、增加急性心力衰竭的内容

新指南与《2007年中国慢性心力衰竭诊治指南》和《2010年中国急性心力衰竭指南》不同，将急性心力衰竭和慢性心力衰竭整合而形成新指南。该指南突出了急性心力衰竭和慢性心力衰竭两者联系紧密、相互作用、相互转化的特点，避免了临床实践中将二者割裂开来、混淆概念等弊端。使急诊医生、非专科医师及心血管医生从系统和整体上把握心力衰竭概念，对心衰患者不仅要缓解心衰症状，更要寻找病因，全程管理，从而改善患者预后。

三、更新了慢性心衰药物治疗的步骤和提出心衰标准（或基础）治疗的金三角概念

新指南治疗慢性心力衰竭的步骤和路径如下：伴液体滞留，首先应用利尿剂，缓解症状；继以ACE-I或β受体阻滞剂；并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；无禁忌症者再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。

对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。严重水肿患者还是应等利尿剂充分发挥作用后，水肿明显消退后再应用。使用“金三角”，可明显改善预后，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂还可降低心脏猝死发生率，但应避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害等风险。

四、扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群至所有有症状的心力衰竭患者

传统上醛固酮受体拮抗剂仅用于NYHAⅢ ~ Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ~ Ⅳ级）的心衰患者具有重要的临床意义。目前的循证医学证据表明，在ACE-I和受体阻滞剂的基础上，联合应用醛固酮受体拮抗剂可进一步改善心衰患者预后。此类药终于成为可与ACE-I、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭”（ACE-I 加β受体阻滞剂）转变为“金三角”。

新指南也强调“早期” 和“广泛”应用醛固酮受体拮抗剂。早期”即应用ACE-I和β受体阻滞剂后，无论疗效如何，都应及早应用醛固酮受体拮抗剂。广泛”是指只要患者无明显禁忌症，所有有症状的NYHAⅢ~Ⅳ级患者均应加用醛固酮受体拮抗剂。但在临床使用中应注意乳房增生和高钾血症等副作用，换用依普拉酮、避免ACE-I和ARB 联用等策略可减少上述副作用的发生。

五、推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定

伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。基于SHIFT试验结果，即伊伐布雷定在β受体阻滞剂等传统药物治疗的基础上可使心衰患者的主要终点( 心血管死亡和心衰恶化住院) 显著降低18%。心衰死亡风险显著降低 26％，新指南推荐伊伐布雷定适用于：（1）已使用循证剂量的血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，心脏节律为窦性心律，静息时心率仍>70 次/分，且持续有心力衰竭症状（NYHA 心功能II~IV 级），左心室射血分数≤5%的患者。（2）由于各种原因所导致的不能耐受β受体阻滞剂的慢性心力衰竭患者。这说明，单纯降低心率可能成为心力衰竭治疗的新靶点。而ACCF/AHA 指南并未推荐伊伐布雷定，主要原因是考虑当前的临床证据还不够充分。因此，伊伐布雷定的临床应用需要更深入的探索。

六、动态监测评估

大量循证医学证据表明，BNP/NT-proBNP这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后都具有重要临床价值，但其在指导治疗中的应用，由于临床研究结果不一致，尚存在分歧。新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较基线水平降幅≥30% 作为临床治疗有效的标准。

排除标准：BNP ＜35 ng/L，NT-proBNP ＜125 ng/L。如未达到上述有效标准，即使其他临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续随访和加强治疗，包括增加药物种类或提高药物剂量。

七、心脏再同步化治疗的适用人群扩大至Ⅱ级心衰患者

基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 等最新临床实验结果，比照欧美心力衰竭指南和电生理专业的相关指南，新指南推荐CRT 的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者。同时对于QRS 时限和其他条件的提出了更加严格的要求。同时我国学者根据心力衰竭发展的特殊性和临床实际情况，提出了自己的意见，建议符合条件的患者需要经过心力衰竭规范治疗，如果心功能改善仍不显著，QRS 时限仍然达标的患者建议安装心脏再同步化治疗-起搏/ 除颤（CRT-P/D）。

八、介绍和推荐使用心脏机械辅助装置

新指南根据最新临床研究结果，与欧美指南同步介绍和推荐了主动脉内球囊反博泵（IABP），机械通气，血液净化，左室辅助装置，尤其是体外膜肺（ECMO），可部分或全部代替心肺功能，短期循环支持可改善患者预后。

九、提出了中药在心力衰竭治疗中的应用探索

新指南与国际主要心衰指南接轨，基于2013 年在JACC 发表的芪苈强心胶囊治疗慢性心衰随机、双盲、多中心临床试验结果，开创了中药入围西医治疗指南之先河。为中药治疗心衰带来了希望。但由于中药成分复杂，指南强调了未来深入开展中药的临床研究以获得更多的循证医学证据的必要性。

十、强调了心力衰竭的整体治疗和随访

心力衰竭是一种临床综合征，病因复杂，整体治疗和随访管理是缓解患者症状、提高患者生活质量、改善患者预后的必要途径。

总之，新指南结合最新临床试验结果，科学、客观地对心力衰竭诊断和治疗的循证医学证据进行分析和整理，借鉴欧美最新心力衰竭指南的精髓，形成了符合我国国情和临床特点的心力衰竭指南，是我国心力衰竭领域专家智慧的结晶。通过本指南将进一步规范临床工作中心力衰竭的诊断、治疗和全程管理，造福于广大心力衰竭患者。

来源于《医心评论》2014年04期