编者按：目前，高血压的防控工作仍是当代人类健康事业的“世纪之战”，由于其知晓率、控制率差，如何科学有效地控制好血压成为首要解决的难题。高品质降压即24小时血压平稳控制在理想范围（昼135/85 mmHg，夜120/70 mmHg）且呈杓形。在下文中，来自中南大学湘雅医院的杨天伦教授结合其多年临床经验，总结出高品质降压“5个最(5 Best,5B)”的治疗策略，即最佳危险因素控制（Best control of risks），最佳的药物选择（Best choice of medication），最佳的药物剂量（Best dosage of medication），最佳的药物联合（Best combination of medication），最佳的服药时机（Best timing to take drugs）。

文/ 杨天伦 李非 中南大学湘雅医院

杨天伦 主任医师，教授，医学博士，留美博士后，博士研究生导师；现担任中南大学湘雅医院大内科教学主任、心内科主任、心血管研究室主任；中南大学高血压研究所所长。兼任中华医学会湖南分会心血管专业委员会主任委员，中华医学会心血管病治疗介入培训中心湘雅基地主任，中华医学会专家会员，中国医师协会心血管专业委员会常务委员，中国医师协会中西医结合分会心血管病专业委员会副主委，卫生部海峡两岸心血管专业委员会副主委，中华中医药学会络病学会常务，中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员会委员，国家食品药品管理局心血管临床药理基地主任。担任《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》《中南大学学报医学版》《中国现代医学杂志》《中国介入心脏病学杂志》等多期刊编委。

《2010 年中国高血压防治指南》明确指出高血压是一种“心血管综合征”，应强化降低心血管总体风险和综合干预多种心血管危险因素。最新调查显示2004~2005 年高血压的知晓率仅为48.4%，仅三分之一的患者在接受治疗，血压能够控制的不足10%，即便在治疗，血压控制率也只有24%。如何科学有效地控制好高血压成为迫在眉睫需要解决的问题。高品质降压即24小时血压平稳控制在理想范围（昼135/85 mmHg，夜120/70 mmHg）且呈杓形。鉴于此，以下总结出高品质降压“5 个最佳（5 Best,5B）”的治疗策略：最佳危险因素控制（Best control of risks），最佳的药物选择（Best choice of medication），最佳的药物剂量（Best dosage of medication），最佳的药物联合（Best combination of medication），最佳的服药时机（Best timing to take drugs）。

一、最佳危险因素控制（Best control of risks）

我国人群高血压发病的重要危险因素包括：（1）高钠、低钾膳食；（2）超重和肥胖；（3）饮酒；（4）精神紧张；（5）其它危险因素，包括鼾症、缺乏体力活动等。

由此可见，对危险因素进行最佳控制需从改变不良生活方式开始。（1）合理膳食。采取低盐饮食，世界卫生组织建议每人每天钠盐摄入量不超过6 g。钠盐每天摄入少于6 g，可使收缩压下降2 mmHg~8 mmHg。其次，注意多吃蔬菜、水果，增加优质动物蛋白质以及钙的摄入，合理膳食可使收缩压降低8 mmHg~14 mmHg（2）控制体重 。成年人正常体质指数（体重Kg/ 身高m2）为18.5kg/m²~23.9kg/m²。在 24kg/m²~27.9 kg/m²为超重，提示需要控制体重；BMI>28 kg/m² 为肥胖，应减重。如肥胖者体重减轻10 kg，收缩压可下降5mmHg~20 mmHg。如非药物治疗措施效果不理想，可考虑在医生指导下加用减肥药物辅助治疗。（3）限制饮酒：每日酒精摄入量男性不应超过25 g；女性不应超过15 g。如果平常饮酒比较多，或有频繁饮酒习惯的人，如果能对饮酒做一些限制的话，收缩压可以下降2 mmHg~4 mmHg。（4）减轻精神压力，保持平衡心理 。目前社会竞争激烈，压力骤增，应采取各种措施，预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议寻求专业心理辅导或治疗。（5）规律运动（有氧运动）：美国高血压预防治疗最新指南（JNC7）报道，有规律的有氧运动，例如慢跑，每周大于五天, 每天大于30分钟的运动量，可以使收缩压下降约4 mmHg~9 mmHg。（6）侧睡控制鼾症，睡眠呼吸暂停综合征患者予以持续气道正压通气（CPAP）治疗可有效控制夜间血压，甚至鼾症引起的高血压可不用降压药物治疗而保持血压正常水平。因此摒弃不良生活方式可有利于血压下降，甚至某些因危险因素而致的高血压患者在控制了危险因素后血压可完全达标，无需服药。

二、最佳的药物选择（Best choice of medication）

常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。酌情施药，这五类药均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药。长期血压增高导致动脉血管长期处于紧张状态而易老化，从而使其支配的心、脑、肾等器官出现问题。但是高血压病只要在医生的科学指导下，选对最佳药物，坚持长期的治疗，是可以“治愈”的。高血压患者的寿命可以和正常人一样。高血压明确诊断后追根溯源找出高血压的危险因素，对其进行最佳控制，同时进一步行动态血压检查来全方位了解血压变化规律，有利于医生合理的使用药物。一旦确诊后家庭早中晚自测血压并记录，定期医患沟通，找到最佳适合患者的药物，力求有疗效而无副作用。五类药物各自有对应的适应证。

ACE-I 类适应证：心力衰竭，心绞痛，心肌梗死后，左室肥厚，左室功能不全，颈动脉粥样硬化，蛋白尿/ 微量白蛋白尿，代谢综合征。ARB 类适应证：冠心病，心力衰竭，心房纤颤预防，ACE-I 引起的咳嗽，代谢综合征，非糖尿/ 糖尿病肾病。CCB 类适应证：老年高血压，周围血管病，单纯收缩期高血压，稳定性心绞痛，中小动脉粥样硬化，心绞痛，室上性心动过速。β-受体阻滞剂适应证：心绞痛，心肌梗死后快速性心律失常，稳定型充血性心力衰竭。利尿剂适应证：心力衰竭， 老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压，肾功能不全，心肌梗死后。

所有降压类药物都有自己的优势也有自己的禁忌症，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。

三、最佳的药物剂量（Best dosage of medication）

药物的量效关系是临床治疗学中永恒的话题。降压治疗同样需要量体裁衣而施药。在找到最佳药物的前提下，初始治疗时常规应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。药物剂量应该个体化考量，患者身高、体重、耐受、吸收等不同，初始剂量的选择也应该不同。严格来说药物剂量的选择是要按照身高体重换算出来的体表面积计算的，目前临床应用是按照大多数成人的平均体重来估算剂量，偏差一点也不会有太大问题（都在有效血药浓度范围内又不至于达到中毒浓度）。但如果差距太大，初始剂量则应随之调整。例如姚明和鲁豫在降压药物的剂量选择上则不可能一视同仁。老年患者多身材瘦小，起始剂量也应更加谨慎。其次，不可过快加大剂量。每个药物达到稳态浓度的时间不同，达到疗效的时间也随之不同。大多药物经4~5个半衰期可达稳定而有效的血药浓度，此时药物吸收速度与消除速度达到平衡，血药浓度相对稳定在一定水平。现常用降压药多为长效药，一般需5 天左右达到稳态浓度，1~4周到达药物疗效高峰。因此第一次服用降压药物后，应持续1周时间，若不能达到疗效再考虑增加剂量。若为短效药，常用服药频率为6小时一次或8小时一次，一般24小时左右达到稳态浓度，因此服药后第2~3天即可根据血压波动调整剂量。剂量的调整亦不是一朝一夕可以完成的，同样需要医患长期的相互沟通。

四、最佳的药物联合

以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100 mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。

二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应，达到1+1>2的效果。例如，在应用ACE-I或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACE-I或ARB剂量翻倍的降压幅度。同时利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACE-I 或ARB 合用则抵消此不利因素。此外，ACE-I 和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。两药联用即可真正达到1+1>2。同理，优化联合治疗方案还包括：二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ARB或ACE-I；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂; 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂。值得一提的是，固定配比复方制剂的使用越来越常见。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。

五、最佳的服药时机（Best timing to take drugs）

高血压患者经常被降压药物应该早上吃还是晚上吃？应该饭前服用还是饭后服用？等诸如此类的问题所困扰。其实这些问题没有那么复杂，24小时动态血压监测可以给出答案。动态血压是测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值，不仅用于高血压的诊断评估，还可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。对于高血压患者来说，经常测量动态血压对患者的高血压管理有着十分重要的意义。如果动态血压监测显示晨峰血压高，降压药物宜晨起即口服。若夜间血压控制欠佳，呈非杓型血压，则睡前口服降压药可有效控制夜间血压的升高。同样，家庭早中晚自测血压对服药时机也同样具有指导意义。

服药应该在用餐前还是用餐后则需要根据降压药物的代谢来决定。例如培哚普利片，培哚普利水解为培哚普利拉，培哚普利拉是特异性血管紧张素转换酶抑制剂，而培哚普利拉的生成量受饮食的影响，食物会改变其生物利用度，因此培哚普利片必须饭前服用。其余大多数降压药物受饮食的影响小，药物说明书中没有特殊注明的，一般都可在餐后吃。

科学的选择服药时机，控制危险因素，在最佳的时间以最佳的剂量服用最佳的药物才能将24小时血压平稳控制在理想范围，保护靶器官，提高控制率，减少心脑血管事件，达到高品质降压的终极目标。

来源于：《医心评论》2014年04期