编者按：如果说一例成功的慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗主要有赖于术者的技术，那么冠状动脉旋磨术的成功则考验着一个介入团队的配合能力，其涉及到术者、助手及护士的配合。下文就与广大医师分享大庆油田总医院温尚煜教授团队在临床中进行冠状动脉旋磨术时的经验，从选择适当的适应证患者开始，到术前准备，旋磨前护士对氮气瓶压力的检测，以及术中如何相互配合操控装置等，“小”中见“大”，才能为一台这样的手术“完美”收官。

文 / 温尚煜 大庆油田总医院

温尚煜 大庆油田总医院；心内科副主任，主任医师，教授，医学博士；大庆油田总医院心内科（大庆油田心脏中心）心导管室负责人、哈尔滨医科大学临床兼职教授；曾于2001 年在美国弗吉尼亚大学医学院心脏中心做访问学者；临床主攻方向心脏疾病的微创伤介入治疗；主要从事急性心肌梗塞的PCI 治疗、冠脉慢性全堵病变的治疗、冠脉旋磨、血管超声等工作。在国内外核心期刊发表学术论文数十篇。

成功完成慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗多取决于术者的个人技术，而冠状动脉内旋磨术的成功完成更多的依靠团队合作，也就是术者、助手和护士的配合。

团队配合的第一步从选择合适的适应证开始，选择适当的适应证能提高手术的成功率，减少并发症的发生。在接受介入治疗的患者中有1%~3%的病变，导丝通过病变后球囊无法通过或球囊用20个大气压（atm）仍无法扩张，这类病变是旋磨的经典适应证，采用旋磨术治疗这类病变成功率高，并发症比例低。配合欠默契的团队应从治疗这类病变开始，随着手术例数的增加、技巧的掌握和团队协调能力的加强逐渐扩大适应证范围，治疗更加复杂、挑战性更强的病变。

选好适应证后首先要做适当的术前准备，一般来说旋磨的术前准备和一般的介入治疗相似。如有可能应停用β受体阻滞剂，应用足量的硝酸酯类药物，这主要是考虑到旋磨治疗和常规介入治疗不同，旋磨中即使操作得当也会有不同程度的导丝旋转和震动，易导致冠状动脉痉挛，停用β受体阻滞剂和应用足量的硝酸酯类药物可以预防痉挛的发生。术前应强化调脂治疗，如无禁忌症可给阿洛伐他汀80 mg/d 或瑞苏伐他汀20 mg/d。加强抗血小板、抗凝治疗，因旋磨术中销蚀血管内膜的钙化斑块可使其后的脂质斑块破裂，相当于一次小的急性冠状动脉综合征发作，做好调脂和抗凝、抗血小板可减少并发症的发生。

开始旋磨术前护士检查氮气瓶的压力，保证主气瓶的压力不低于6.25 mpa（70个大气压），减压阀的压力在0.61 mpa~0.75 mpa 之间。如主汽瓶的压力低于6.25 mpa 可能无法完成一次旋磨操作，需要及时更换。术前要调好减压阀的压力，压力过低可能导致旋磨头失速，易发生并发症；压力过高会导致旋磨仪减压阀频繁放气，影响旋磨操作。术前检查气体管道，保证管道紧密连接，无漏气；正确配置旋磨液（通常在500 ml生理盐水中加入2 mg 硝酸甘油和4000 u肝素）将盐水袋加压（200 mmHg~300 mmHg）连接于旋磨推进器上。

体外测试时术者要协调助手、护士的工作。助手连接旋磨导管和推进器之间的卡口，对齐导管和推进器连接部卡槽，在卡口完成连接时可听到轻微的咔哒声，看不到两卡槽之间黄色部分，将保护套推至连接部，此时可轻拉旋磨导管和推进器，不易拉脱，说明连接紧密。将旋磨导管尾部导管鞘和推进器的连接栓连接。顺时针旋转旋磨推进钮将其固定于推进器后1/3，打开输液器使旋磨液持续冲洗，排出气体。将旋磨头穿入旋磨导丝尾部，术者向前推送旋磨头，助手保持推进器和旋磨导管呈一体前进，在导丝尾端穿出推进器时压下刹车装置，保证导丝顺利穿出，在导丝尾端穿出推进器20cm左右停止向前推进旋磨导管，放下刹车装置，使导丝固定，准备体外测试。在体外测试时术者保证旋磨头不与手术巾和敷料接触，以免损坏旋磨头，切换高速/低速旋转测试转速。护士要调节旋磨仪面板上的转速旋钮，保证高速旋转转数在12~14 万转/分之间。助手要注意旋磨液持续冲洗，导管尾端不要污染。完成体外测试后即可开始旋磨治疗。

尽量选择弯曲部分圆滑的导引导管，导引导管全程不能有严重迂曲，不能有死折，如有需要更换导引导管或同时更换入路。用6 F 导引导管可送入1.75 mm 旋磨头，但旋磨导管较粗，直径为4.3 F，用6 F 导引导管完成旋磨时术中造影效果较差，不易及时发现并发症，必要时可用7 F 导引导管完成旋磨术。因旋磨导丝较细、较长（直径为0.009″，长度为330 cm）操控性能较差，如病变较复杂可先用常规PCI导丝通过病变，再用微导管将旋磨导丝交换到靶病变远端，这样可以避免导丝打折，影响旋磨操作。旋磨导丝全程不能有过大弯曲、打折，导丝远端要放在靶病变远端血管主支内，不能放到小血管内，尤其是和主支成角的边支内如旋磨前降支时不应将导丝远端放入间隔支，这样易导致导丝卡在边支内，不易撤出。因旋磨导丝较长送入冠状动脉和撤出时需要术者和助手密切配合。

完成体外测试后将止血阀开至最大，送旋磨头入导引导管内，止血阀不要旋紧，以无明显出血为宜。在导引导管内低速启动旋磨头，旋磨头低速旋转时摩擦力较小，有利于推送、低速旋转时可解除旋磨头和导丝之间的张力，在开始旋磨时不易导致靶病变夹层和旋磨头卡在病变处。自导引导管内送旋磨头到靶病变前时需要术者、助手密切配合，术者松开止血阀，在全程透视下送入旋磨头；助手松开刹车装置、轻压导丝、送推进器和旋磨导管同步前进，在前送旋磨导管时保持旋磨导丝头端相对固定，如导丝头端前进过远，可轻轻将其拉回，如导丝有脱出的迹象，助手可向前轻送导丝使其位置相对固定。将旋磨头送至靶病变前2 cm 停止推送，准备进行旋磨治疗。

在开始旋磨治疗前助手放下刹车装置，使导丝锁定，保持旋磨导管和推进器呈直线，避免导丝尾端污染。术者将旋磨转速由低速切换到高速，旋松旋磨推送钮，向前轻推旋磨头至靶病变，开始旋磨。旋磨头推送方式可采用“啄木鸟式”向前轻推旋磨头，遇到阻力时即快速回撤，每次持续时间控制在20 s内为宜。反复旋磨靶病变，保证旋磨效果。旋磨操作间隙护士应检查气瓶、减压阀压力、盐水压力；旋磨过程中随时报转速、每5 S报时间，提醒术者总旋磨时间。助手在旋磨过程中要注意观察患者生命体征变化。旋磨头通过病变完成旋磨后术者可匀速向前推送旋磨头，感觉无明显阻力、无粗糙声音、转速无下降，表明旋磨已达到终点，造影确定无并发症后可结束旋磨。

在撤出旋磨头时需要术者、助手密切配合，助手固定导引导管、打开止血阀、透视确定导丝头端位置；术者将转速切换到低速，解除刹车，在撤出旋磨推进器、旋磨导管同时向前推送旋磨导丝，使导丝头端位置相对固定。在旋磨头退出止血阀时助手应注意不要使旋磨头和敷料接触，防止损坏旋磨头。

旋磨头完全退出导引导管后造影检查旋磨效果，必要时查血管内超声或用与靶血管1：1的球囊低压扩张，以证实旋磨是否达到终点。完成旋磨后护士关闭压力盐水、气源和旋磨仪电源，以免在后续操作时误启动旋磨，造成不必要的并发症。

来源于：《医心评论》2014年04期