编者按：有近20 年临床应用历史的冠状动脉旋磨技术（Rotational atherectomy）如今已几乎发展为经皮冠状动脉介入手术（Percuteniouscoronary intervention, PCI）顺利完成不可缺少的一种技术，特别是在复杂多支病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、左主干病变、分叉病变的介入治疗中，发挥着重要作用。下文将通过详述旋磨原理、冠状动脉旋磨术的设备和器材介绍、旋磨的适应证、冠状动脉旋磨术的手术器械选择，以及结合典型病例一例对以上知识要点做一精彩结合与展示。

李成祥 第四军医大学第一附属医院西京医院；副教授，副主任医师； 2001 年6 月~2001 年12 月为印度阿波罗医院访问学者。擅长冠心病的介入治疗、心脏病重症监护和救治，独立完成冠心病介入治疗4000 余例，尤其擅长急性心肌梗死、复杂冠心病的介入治疗。发表专业文章40 余篇，其中第一作者20 余篇，SCI 收录文章6 篇，第一作者4 篇，其中1 篇以第一作者刊登于European HeartJournal，影响因子8.29。参编专著3 本，心脏杂志特约审稿专家。获军队医疗成果二等奖1 项。

冠状动脉旋磨技术（Rotationalatherectomy）已经在临床应用了20年，其在冠状动脉介入治疗的适应证不断拓展如复杂多支病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、左主干病变、分叉病变的介入治疗中，并逐渐成为大型冠状动脉介入治疗中心的常规工作，几乎是经皮冠状动脉介入手术（Percuteniouscoronary intervention, PCI）顺利完成不可缺少的一种技术。

1. 旋磨原理

冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块，形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤；最小化血管壁的伸展和弹性回缩。

2. 冠状动脉旋磨术的设备和器材包括

（1）操纵控制台；（2）推进器需与旋磨导管相连；（3）脚踏控制板；（4）主要高压气体罐；（5）旋磨导管，其中鞘管具有多种作用：可避免旋磨术驱动轴导管对血管的损伤；在旋磨时可通过外鞘管输注旋磨“鸡尾酒”冲洗液减小摩擦损伤和热损伤，并预防旋磨中的冠脉痉挛和无再流；可随时将研磨下来的微粒冲掉，以免造成微血管的栓塞和无再流发生；（6）旋磨导丝。

3. 旋磨的适应证

初发病变；再狭窄病变；单血管及多血管病变；长度超过25 mm的长病变；分叉病变；不适合支架术的血管( 血管直径小于2.0 mm）；支架之前的斑块消融；还有非适应证但经常使用如：支架内再狭窄；旋磨支架术；长弥漫性病变；CTO 球囊不能通过病变；有/无保护性左主干病变；桥结合部病变。

4. 冠状动脉旋磨术的手术器械选择

（1）指引导管：传统选择强支撑指引导管：前降支病变通常选择XB、EBU 或Ampluz L1~2，左回旋支首选Ampluz L1，右冠状动脉可选择SAL、Ampluz 或JL4.0（反向旋转）；必要时可采用主动支撑技术（deep seating）；5 F in 6 F（5 F可深入到靶血管中段，5 F导管要沿球囊前送以免损伤血管内膜）。一般在导丝通过病变时Burr都可通过。

（2）导丝：旋磨导丝操控性差，也可直接放入血管远端；如觉得操控性差可首先应用普通导丝送到病变远端，再用微导管交换旋磨导丝到远端。切忌旋磨导丝弯曲、打折。旋磨完后再应用微导管交换为普通导丝或直接放入普通导丝。

（3）球囊：① 在钙化严重病变中首先考虑预旋磨，旋磨后应用与血管直径小、短的普通球囊，反复预扩张；忌压力过大，最好不超过20 atm~24 atm，否则易破击穿血管导致心包填塞。② 如支架不能通过，继续高压球囊扩张；非顺应性球囊较硬，不易弯曲，所以过钙化+扭曲病变比普通球囊困难，尽量选短、小一点直径的高压球囊，逐渐增加直径，最大高压球囊直径和血管直径比1:1，压力最好不超过20 atm；③ 有时扩张后钙化病变出现夹层，导致再次送球囊或支架困难；后边的器械过不去，说明前面没扩好，还要反复扩，大球囊过不去换小的，长的过不去换短的。④ 尽管足够力度的扩张但造影显示仍未扩张完全或扩张后支架仍过不去，造成此情况的原因可能有夹层形成，钙化犬牙交错，此时可再次旋磨，即补救性旋磨，可选用大一型号的旋磨头旋磨，旋磨后再应用顺应性或非顺应性球囊低压力即可充分扩张。

值得注意的是怎样判断球囊扩张充分与否？就个人的经验来看：①选择直径与管腔匹配的后扩张球囊进行反复多次高压扩张；②造影液与X 光机的分辨率进行匹配，对于钙化病变，造影液和水的比例至少1:1，避免冠脉造影对钙化病变进行错误的评估。总之，充分预扩张，清晰显影，务必确认钙化病变部位被充分扩张。

（4）支架：短支架比长支架容易通过病变，钙化+扭曲病变容易导致药物涂层脱落、支架卡在病变处、支架脱载等，若卡在病变处进退困难，应果断就地释放，支架释放后一定要高压球囊后扩张。有时需要加用双导丝或偏硬导丝如Grand Slam“滑轨”作用，增强支撑力，常常会使支架顺利通过。

5. 典型病例分析旋磨器械及要点

病例：男性，80 岁；主诉：发作性胸闷、气短6 年，加重5 天。

既往史：高血压16年，药物控制可。心脏彩超示EF为42%，左室前壁运动搏幅减低。

诊断为冠心病、不稳定性心绞痛。择期行冠脉造影示：LAD近段90%，LAD中段 75%，D1和D2分别为90%50% 狭窄LAD可见较明显钙化（图1A）。LCX近段90%、OM1和OM2均为90% 狭窄，伴明显钙化（图1A）；RCA段PL为40% 狭窄。告知患者冠脉严重病变伴钙化、老龄、患者心脏功能差、手术风险高，但家属拒绝CABG，决定行冠脉PCI 术。

患者年龄大，血管病变严重伴钙化较重的情况下，行预旋磨可节省时间间，降低造影剂用量，减少并发症发生，因此首先行预旋磨术。此病例旋磨过程：（1）选用强支撑指引导管EBU3.5（图1A）；（2）Runthrough NS 导丝+微导管送到LAD 远端，换为旋磨导丝；（3）左冠血管狭窄重，直径小，旋磨小磨头1.25 mm，18 万转/分，20 s，共旋磨4 次（图1B）。旋磨过程中助手密切注意心率、血压变化，如心率、血压下降至90/60 mmHg 后立即停旋磨，如心率下降明显，给予阿托品和多巴胺或肾上腺素。此患者心率血压略下降，旋磨造影血流改善（图1C）；（4）LCX与主干夹角约≥70°，旋磨LCX 时指引导管略提起，使两者夹角变小，避免旋磨头嵌顿（图1D）；磨头1.25mm，18 万转/ 分，20 s，共旋磨3次；（5）LCX 旋磨图1左冠脉旋磨过程图2左冠脉球囊扩张和支架过程后腔隙增大，导丝不易进入前降支，多次尝试后进入LAD（图1E）；（6）再次造影左冠血流改善（图1F）。

旋磨后左冠PCI 过程：（1）LAD 近- 中段旋磨后首先应用2.5 mm×20 mm 顺应性球囊扩张，16个大气压（atm）, 但显示未充分扩张（ 图2A，B）， 再次选用2.5 mm×12 mm 非顺应性球囊扩张分别用29、30个atm 扩张，仍未扩张充分（图2C，D）；（2）选用2.75 mm×12 mm 非顺应性球囊扩张分别用18、24 个atm 扩张，仍未扩张充分（图2E）, 支架尝试不能通过；（3）考虑继续应用旋磨，旋磨头增大为1.5 mm，18 万转/分，20 s，共旋磨3 次（图2F）；（4）旋磨后选用3.0 mm×12 mm 非顺应性球囊扩张用18 个atm 扩张，扩张基本充分（图2G）；（5） LAD 近-中段成功置入2.75mm×30 mm 药物洗脱支架（DES）（图2H）；（6）LCX 用2.5 mm×12 mm 非顺应性球囊扩张后顺利置入2.75 mm×18 mm DES（图2I）；（7） LM-LAD 与LCX 之间采用Crush 术式，在LM-LAD 置入3.0 mm×14 mm DES（图2L）；（8） LM-LAD和LCX 支架分别用3.0 mm×15 mm 和2.5 mm×12 mm，压力分别为12、10 atm 行对吻扩张（图2M）；（9） 最后造影结果显示血流明显改善（图2N）。

图1 左冠脉旋磨过程图

图2 左冠脉球囊扩张和支架过程

来源于：《医心评论》2014年04期