文 / 徐希奇   荆志成   国家心血管病中心   阜外医院

荆志成 国家心血管病中心 阜外医院；主任医师，心内科副主任，血栓性疾病诊治中心主任，心血管疾病国家重点实验室固定 PI；世界心脏联盟“新兴领袖计划”中国代表，美国心脏病学科学院（American College of Cardiology）未来学科领袖中国代表，第四、五届世界卫生组织肺高血压专家组核心委员，中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员；美国胸科学会 AnnalsATS 副 主 编， European Respiratory Journal 及European Respiratory Review杂志编委，《中华医学杂志（英文版）》以及《中华心血管病杂志》编委等 30 余项国际国内学术职务。

 心力衰竭是多种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径，已成为一种严重威胁人类健康的常见疾病。发达国家 成年人群心力衰竭患病率约为 2%，年龄超过 65 岁老年人群更是高达 6%~10%。我国尽管缺乏权威的流行病学数据，但随着国人生活方式的西方化及冠心病二级预防逐 渐得到重视，急性冠脉综合征救治能力迅速提高，急性心血管事件的死亡率明显下降，随之而来的是急慢性心力衰 竭的发病率呈逐年上升趋势。越来越多研究已经证实，心力衰竭是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，而 VTE 又高居心血管疾病死因的第三位。本文将对心力衰竭与 VTE 的最新研究进展进行系统阐述。

一．流行病学特点

2005 年法国开展的 Sirius 研究证实，合并心衰的门诊患者 VTE 发生率比不合并心衰者增加 3 倍，心力衰竭是第三位常见的 VTE 危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中 VTE 的发病率约为 4%~26%，并且 心衰的严重程度与 VTE 的发生存在明确正相关性，左室 射血分数（LVEF）<20% 的心衰患者发生 VTE 的风险增 加 38.3 倍。而急性心衰住院患者中 VTE 的发病率约为 15%~30%，且心衰的严重程度（NYHA III 级和 IV 级） 与 VTE 的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是 VTE 的高危人群，肺栓塞的发病率高达 9%，合并肿瘤相 对危险性增加 8.4 倍，长期卧床增加 5.4 倍，有 VTE 既往史增加 4.4 倍，合并慢性肺部疾病增加 3.3 倍。

二．心力衰竭发生 VTE 的机制

心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度 减慢，因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态 是心力衰竭患者发生 VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的 根本原因。最近一项研究表明，炎症因子（IL-6）及高凝 状态（D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物）水平升高 是心力衰竭患者发生 VTE 的生化标记物，同时也是重要的预后预测因素。IL-6、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物可通过实验室检查方便地进行检测，为及时识别高危 VTE 的心力衰竭患者提供可能。

三．高危 VTE 风险的心衰患者识别

及早识别出高危 VTE 发生风险的心力衰竭患者对制定 恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重 程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10 天左右）VTE 发生风险的重要预测因素，而 D- 二聚体是住院中 期（35 天左右）VTE 发生风险的预测因素。临床医师应根 据患者的 NT-proBNP和 D-二聚体水平及时发现 VTE 高危 患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低 VTE 的发生风险。

四．VTE 预防策略

对心力衰竭合并近期高危 VTE 发生风险的患者，可 采普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防。

   １. 低剂量普通肝素       

几项小规模临床研究表明，普通肝素 5000 u 每 8~12 小时一次皮下注射，可预防心衰患者的 VTE 形成，且不增加出血风险。

2.  依诺肝素 

MEDENOX研究入选1102例因急性疾病住院的患者。 随机分为安慰剂组、低剂量依诺肝素组（20 mg/d，皮下 注射）和高剂量依诺肝素组（40 mg/d，皮下注射）， 治疗时间 6~14 天。主要观察终点为 14 天内所有的 VTE事件。结果安慰剂组 VTE 的发病率为 14.9%，20 mg 依 诺肝素组为 15%，40 mg依诺肝素组为 5.5%，40 mg 依诺肝素组 VTE 发生风险显著下降 63%。总的出血风 险及大出血发生风险各组间均无明显差异。对其中 34% 的 NYHA III-IV 级心力衰竭患者进行亚组分析发现，心力衰竭亚组中 VTE 的发病率为 14.6%（III 级 12.3%，IV 级 21.7%）。与安慰剂和低剂量依诺肝素相比，依诺肝素 40 mg 组 VTE 发病率下降 71%，尤其心功能 IV 级患者下 降更为显著。该研究也证实只有较高剂量的低分子量肝 素才能有效地预防 VTE 的发生。

   ３. 达肝素钠        

PREVENT研究入选3706例因急性疾病住院的患者， 随机分为安慰剂组和达肝素钠组（5000 u/d，皮下注射）， 共治疗 14 天。主要观察终点为所有症状性深静脉血栓形成、致命性或非致命性肺栓塞、猝死及无症状的近端深静脉血栓形成。结果与安慰剂组比较，达肝素钠组 VTE 发生风险下降 45%，而出血发生风险两组间没有明显差 异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中 VTE 发生率下降 程度相似。

   ４. 磺达肝癸钠        

ARTEMIS 研究入选 849 例年龄超过 60 岁、因心力衰 竭、呼吸衰竭、感染或炎症性疾病住院且住院时间超过 4 天的患者，随机分为安慰剂组和磺达肝癸钠组（2.5 mg/d，皮下注射），治疗时间 6~14 天，主要观察终点是症状性 VTE 和无症状性深静脉血栓形成。结果磺达肝癸钠组 VTE 发生率为 5.6%，明显低于安慰剂组的 10.5%，并且两组 间大出血的发生率均相似（0.2%）。进一步分析发现， 磺达肝癸钠可同等地降低心力衰竭亚组 VTE 的发生率， 并且安全性相似。

   ５. 非药物预防       

对于存在抗凝禁忌症的心衰患者，弹力袜等机械预防 措施可能有效，但尚缺乏研究证据支持。

五 . 心衰患者 VTE 预防现状 

目前即使在医学发达国家，也未针对心力衰竭患者采取积极的 VTE 预防策略，只有不到 1/3 的心功能 III 级和 IV 级患者获得充分 VTE 预防措施，至今缺乏单纯以心衰患者为研究对象的 VTE 防治研究报道。迄今以急性心衰住院患者为研究对象的 VTE 预防研究观察时间最长仅为 14 天，尚无长期 VTE 预防的研究报道。因此积极开展此方面的临床研究，探索合适的VTE预防策略具有重要意义。       

由于心力衰竭是 VTE 的危险因素之一，VTE 是导致心力衰竭患者死亡的重要病因，临床医师应提高 VTE 诊断意识、及早识别高危患者并采取积极 VTE 预防策略，使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。

来源：《医心评论》2014年05~06期