心力衰竭与静脉血栓栓塞症
发布于:2014-12-30 17:01
文 / 徐希奇 荆志成 国家心血管病中心 阜外医院
荆志成 国家心血管病中心 阜外医院;主任医师,心内科副主任,血栓性疾病诊治中心主任,心血管疾病国家重点实验室固定 PI;世界心脏联盟“新兴领袖计划”中国代表,美国心脏病学科学院(American College of Cardiology)未来学科领袖中国代表,第四、五届世界卫生组织肺高血压专家组核心委员,中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员;美国胸科学会 AnnalsATS 副 主 编, European Respiratory Journal 及European Respiratory Review杂志编委,《中华医学杂志(英文版)》以及《中华心血管病杂志》编委等 30 余项国际国内学术职务。
心力衰竭是多种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径,已成为一种严重威胁人类健康的常见疾病。发达国家 成年人群心力衰竭患病率约为 2%,年龄超过 65 岁老年人群更是高达 6%~10%。我国尽管缺乏权威的流行病学数据,但随着国人生活方式的西方化及冠心病二级预防逐 渐得到重视,急性冠脉综合征救治能力迅速提高,急性心血管事件的死亡率明显下降,随之而来的是急慢性心力衰 竭的发病率呈逐年上升趋势。越来越多研究已经证实,心力衰竭是静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素,而 VTE 又高居心血管疾病死因的第三位。本文将对心力衰竭与 VTE 的最新研究进展进行系统阐述。
一.流行病学特点
2005 年法国开展的 Sirius 研究证实,合并心衰的门诊患者 VTE 发生率比不合并心衰者增加 3 倍,心力衰竭是第三位常见的 VTE 危险因素。多项研究均证实,不住院的慢性心衰患者中 VTE 的发病率约为 4%~26%,并且 心衰的严重程度与 VTE 的发生存在明确正相关性,左室 射血分数(LVEF)<20% 的心衰患者发生 VTE 的风险增 加 38.3 倍。而急性心衰住院患者中 VTE 的发病率约为 15%~30%,且心衰的严重程度(NYHA III 级和 IV 级) 与 VTE 的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是 VTE 的高危人群,肺栓塞的发病率高达 9%,合并肿瘤相 对危险性增加 8.4 倍,长期卧床增加 5.4 倍,有 VTE 既往史增加 4.4 倍,合并慢性肺部疾病增加 3.3 倍。
二.心力衰竭发生 VTE 的机制
心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度 减慢,因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态 是心力衰竭患者发生 VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的 根本原因。最近一项研究表明,炎症因子(IL-6)及高凝 状态(D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物)水平升高 是心力衰竭患者发生 VTE 的生化标记物,同时也是重要的预后预测因素。IL-6、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物可通过实验室检查方便地进行检测,为及时识别高危 VTE 的心力衰竭患者提供可能。
三.高危 VTE 风险的心衰患者识别
及早识别出高危 VTE 发生风险的心力衰竭患者对制定 恰当的预防策略非常重要。多项研究发现,血浆氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)不仅是心衰患者病情严重 程度重要的生化标记物,也是心衰患者住院早期(10 天左右)VTE 发生风险的重要预测因素,而 D- 二聚体是住院中 期(35 天左右)VTE 发生风险的预测因素。临床医师应根 据患者的 NT-proBNP和 D-二聚体水平及时发现 VTE 高危 患者,根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施,降低 VTE 的发生风险。
四.VTE 预防策略
对心力衰竭合并近期高危 VTE 发生风险的患者,可 采普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防。
1. 低剂量普通肝素
几项小规模临床研究表明,普通肝素 5000 u 每 8~12 小时一次皮下注射,可预防心衰患者的 VTE 形成,且不增加出血风险。
2. 依诺肝素
MEDENOX研究入选1102例因急性疾病住院的患者。 随机分为安慰剂组、低剂量依诺肝素组(20 mg/d,皮下 注射)和高剂量依诺肝素组(40 mg/d,皮下注射), 治疗时间 6~14 天。主要观察终点为 14 天内所有的 VTE事件。结果安慰剂组 VTE 的发病率为 14.9%,20 mg 依 诺肝素组为 15%,40 mg依诺肝素组为 5.5%,40 mg 依诺肝素组 VTE 发生风险显著下降 63%。总的出血风 险及大出血发生风险各组间均无明显差异。对其中 34% 的 NYHA III-IV 级心力衰竭患者进行亚组分析发现,心力衰竭亚组中 VTE 的发病率为 14.6%(III 级 12.3%,IV 级 21.7%)。与安慰剂和低剂量依诺肝素相比,依诺肝素 40 mg 组 VTE 发病率下降 71%,尤其心功能 IV 级患者下 降更为显著。该研究也证实只有较高剂量的低分子量肝 素才能有效地预防 VTE 的发生。
3. 达肝素钠
PREVENT研究入选3706例因急性疾病住院的患者, 随机分为安慰剂组和达肝素钠组(5000 u/d,皮下注射), 共治疗 14 天。主要观察终点为所有症状性深静脉血栓形成、致命性或非致命性肺栓塞、猝死及无症状的近端深静脉血栓形成。结果与安慰剂组比较,达肝素钠组 VTE 发生风险下降 45%,而出血发生风险两组间没有明显差 异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中 VTE 发生率下降 程度相似。
4. 磺达肝癸钠
ARTEMIS 研究入选 849 例年龄超过 60 岁、因心力衰 竭、呼吸衰竭、感染或炎症性疾病住院且住院时间超过 4 天的患者,随机分为安慰剂组和磺达肝癸钠组(2.5 mg/d,皮下注射),治疗时间 6~14 天,主要观察终点是症状性 VTE 和无症状性深静脉血栓形成。结果磺达肝癸钠组 VTE 发生率为 5.6%,明显低于安慰剂组的 10.5%,并且两组 间大出血的发生率均相似(0.2%)。进一步分析发现, 磺达肝癸钠可同等地降低心力衰竭亚组 VTE 的发生率, 并且安全性相似。
5. 非药物预防
对于存在抗凝禁忌症的心衰患者,弹力袜等机械预防 措施可能有效,但尚缺乏研究证据支持。
五 . 心衰患者 VTE 预防现状
目前即使在医学发达国家,也未针对心力衰竭患者采取积极的 VTE 预防策略,只有不到 1/3 的心功能 III 级和 IV 级患者获得充分 VTE 预防措施,至今缺乏单纯以心衰患者为研究对象的 VTE 防治研究报道。迄今以急性心衰住院患者为研究对象的 VTE 预防研究观察时间最长仅为 14 天,尚无长期 VTE 预防的研究报道。因此积极开展此方面的临床研究,探索合适的VTE预防策略具有重要意义。
由于心力衰竭是 VTE 的危险因素之一,VTE 是导致心力衰竭患者死亡的重要病因,临床医师应提高 VTE 诊断意识、及早识别高危患者并采取积极 VTE 预防策略,使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。
来源:《医心评论》2014年05~06期
