编者按：低温治疗是以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法，最早可以追溯到十八世纪早期。研究显示，低温治疗对神经功能恢复有明显优势，同时可明显降低死亡率。此外，其它已有的循证证据显示：低温治疗是减轻由心脏骤停、心源性休克以及STEMI导致的再灌注损伤的重要手段，是减少心肌梗死面积的有效方法。低温治疗可以改善复苏后昏迷STEMI患者的预后，增加心肌收缩力和心输出量。此外，再灌注治疗前开展低温治疗不会延误再灌注治疗开展的时间。目前，低温治疗已经成为心脏骤停患者的标准治疗方案，是STEMI患者的新兴治疗手段，同时可能作为急性心源性休克治疗的重要辅助手段。下文将着重从低温治疗相关临床研究与指南推荐入手，详细介绍低温治疗的现状与展望。

文 / 朱建华 金伟权 浙江大学医学院附属第一医院

朱建华，浙江大学医学院附属第一医院；教授，主任医师，博士研究生导师；心脏病中心主任，心内科主任，心脏介入中心主任。

一、低温治疗的概括

低温治疗是以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。低温用于治疗最早可以追溯到十八世纪早期，早期由于使用温度过低、并发症较多、效果不确定而使低温的研究和临床应用受限。直至20世纪90年代低温脑保护研究又重新成为热点。

目前医学界将机体低温分为轻度低温(mild hypothermia，33℃~35℃)、中度低温(moderate hypothermia，28℃~32℃)、深度低温(profound hypothermia，17℃~27℃)和超深度低温(ultra-profound hypothermia，16℃以下)。将轻、中度低温（28℃~35℃）称之为亚低温。亚低温状态下，对心脑肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良反应，而28℃以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，目前较少使用。

关于低温治疗的作用机制，传统认为低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用，体温每下降1℃，脑代谢率可下降5%~7%。而最新的观念认为低温治疗还有以下作用：抗凋亡和线粒体损伤；稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应；抑制免疫炎症反应；抗自由基损伤；降低血管渗透性和减轻脑水肿；减轻细胞内酸中毒等。

开展低温治疗一般分三个阶段：（1）诱导低温：在数小时（3h）内达到目标温度；（2）维持低温：通常3~5天，依据患者脑受伤程度和病情变化；（3）控制复温：应尽可能缓慢，复温后需继续控制体温在35℃~36℃，防颅内压增高。低温治疗越早，降温速度越快，其治疗效果越好。目前降温技术按其原理分为药物降温和物理降温。物理降温根据其途径可分为：体表降温，体腔降温和血液降温三类。不同的降温技术有不同的降温速度：腹腔灌洗约为12℃/h，血管内降温设备4.0℃/h~5.0℃/h，冰盐水灌注1.5℃/h~2.5℃/h，鼻腔内制冷剂1.4℃/h，体表降温技术0.5℃/h~3.0℃/h。与表面降温技术相比，血管内降温及体腔降温：降温更迅速，在温度维持阶段，温度波动小，复温更加迅速。

二、低温治疗的临床研究和指南推荐

2002年《新英格兰医学杂志》同时发表了两项随机前瞻性的临床研究，经过6个月的随访观察，结果显示：低温治疗组神经功能恢复明显优于对照组，同时死亡率也明显降低（下降14%）。从而进一步证实亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害。2003年来自澳大利亚的研究和2005年来自欧洲多中心临床研究分别将77例患者和275例患者随机分成低温组和对照组，结果均显示低温治疗能获得更好的神经功能恢复，明显降低死亡率，进一步证明了亚低温治疗在高级生命支持的重要地位，使亚低温治疗有了充分的临床证据。

2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)高级生命支持特别小组的建议：对于无知觉的具有自主循环的门急诊心脏骤停患者，如果由于室颤节律导致，则应该将该患者体温降到32℃~34℃达12~24ｈ。像这样的低温治疗也对其它的节律性疾病或住院的心脏骤停患者有益。2005年AHA关于CPR及ECC指南推动低温治疗的应用：对发生医院外心脏停搏后自主循环恢复但仍无意识的成年患者（最初的心律失常为室颤）推荐进行低温治疗，体核温度应降至32℃~34℃，持续时间应为12h~24h（IIa）。对于非室颤所致心脏骤停患者及院内发生心脏骤停的患者，低温治疗同样有获益（IIb）。2008年ILCOR推荐：对于心脏骤停复苏后仍昏迷的幸存者，低温治疗应作为标准治疗之一，亚低温治疗是增加生存率的唯一有效的手段。2010年AHA及欧洲复苏指南均指出低温治疗是唯一促进心脏骤停后神经功能恢复的干预措施，此外指南还指出越早开展低温治疗，获益越大。

三、STEMI低温治疗的研究和指南推荐

2000年至2010年间多项临床研究显示：对于急性心肌梗死患者，低温可以抑制心肌细胞的坏死和凋亡；通过减少代谢从而保护心肌细胞；提高缺血耐受性；减少再灌注损伤；提高心源性休克患者的生存率等。

2007年发表于《复苏》杂志的一项临床研究将发生室颤复苏成功后仍昏迷的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者作为研究对象，回顾分析了72例接受直接PCI的受试者，其中40例接受了亚低温治疗，而32例没有接受亚低温治疗，除了亚低温治疗引起的心率减慢之外，两组间的基本资料和临床特征无显著差异。两组间在动脉压、乳酸峰值（5.1 mmol/Lvs5.7 mmol/L，P=0.56）、血管加压素的使用（65%vs53%，P=0.44）、主动脉内球囊反搏的使用（20%vs22%，P=0.92）、反复复律/除颤（30%vs34%，P=0.89）、抗心律失常药物使用（33%vs53%，P=0.13）等方面均无显著差异。而亚低温治疗组院内生存率及神经功能恢复情况明显优于对照组。该研究最后得出以下结论：对于此类STEMI患者，直接PCI结合亚低温治疗是安全且有效的。2008年Wolfrum等人发表了一项单中心观察研究，该研究入组了33例STEMI患者，这些患者均在院外发生了心脏骤停且在入院时仍无意识，其中16例患者在入院时立即开始亚低温治疗并在直接PCI期间持续给予，该研究得出以下结论：（1）与对照组相比，亚低温治疗的开展并没有延长D2B时间（82vs85分钟）；（2）在亚低温治疗组中，目标温度（32℃~34℃）均在4h内达到，与既往的研究相比，直接PCI治疗并没有影响降温的速率；（3）尽管亚低温治疗在出血性并发症和感染方面有增加的趋势，但是亚低温治疗组在6个月后的死亡率趋向更低（25%vs35%，P=0.71），且神经功能的改善更佳（69%vs47%，P=0.30）。

2010年Gotberg等人发表的RAPIDMI-ICE Pilot进一步为STEMI低温治疗提供了更多的循证依据。该研究将20例STEMI患者随机分成冰盐水血管内灌注降温组和对照组，低温组在40分钟内将核心温度降至35℃以下，平均D2B时间43分钟。通过心脏MRI测定心肌梗死的面积（IS）和潜在梗死风险（MaR）的面积，结果显示低温治疗组上述面积明显缩小（缩小38%，P=0.04）。此外，低温治疗组肌钙蛋白的峰值也明显降低（下降43%，P=0.01）。

而2014年Erlinge等人公布的CHILL-MI试验进一步证实了低温治疗在STEMI治疗中的重要地位。该研究入组了120例发病小于6小时的前壁和下壁STEMI患者，随机（1:1）分成直接PCI+低温治疗组（采用1L~2L冰盐水血管内降温技术）和直接PCI组。在发病4±2天和6个月时通过心脏MRI测定IS和MaR的面积，评估发病45天时的死亡率，同时将发病45天时心衰发生率、肺水肿、感染及出血作为安全性终点。结果：在发病4±2天时，两组间IS/MaR面积无明显差异（P=0.15），但如果对发病小于4h的患者亚组分析，低温组IS/MaR面积显著缩小（P=0.049），特别是对于前壁心梗的患者亚组更加明显。在45天时的心衰发生率方面，低温组明显优于对照组（3%vs14%，P＜0.05）。而在其他安全性终点方面，两组间无统计学差异。该研究得出以下结论;对于早期前壁心梗的患者，低温治疗获益更大;低温治疗可以显著减少心力衰竭的发生;快速降温的实施并没有延长D2B时间;快速降温治疗是安全的并具有很好的耐受性。

根据目前已有的循证证据，无论是AHA还是ESC最新发布的STEMI指南中，都涉及了关于低温治疗的推荐。2012年ESC关于STEMI的指南中明确指出对于发生心脏骤停且复苏成功后仍昏迷的STEMI患者，推荐尽早开展低温治疗（证据级别Ib）。2013年AHA关于STEMI处理指南中也指出对于在院外由于室颤或无脉性室速导致心脏骤停后仍昏迷的STEMI患者，应尽可能早的开始治疗性低体温，包括接受直接PCI的患者（证据级别Ib），温度控制在32℃~34℃，持续12~24h，降温应该在复苏成功后的数分钟至数小时内开始。

四、STEMI低温治疗的总结与展望

已有的循证证据显示：心脏骤停、心源性休克以及STEMI均存在显著的再灌注损伤。低温治疗是减轻再灌注损伤的重要手段，也是减少IS的有效方法。低温治疗可以改善复苏后昏迷STEMI患者的预后，增加心肌收缩力和心输出量。再灌注治疗前开展低温治疗不会延误再灌注治疗开展的时间。目前，低温治疗已经成为心脏骤停患者的标准治疗方案，是STEMI患者的新兴治疗手段，同时可能作为急性心源性休克治疗的重要辅助手段。我们相信随着研究的深入，低温治疗必将会更科学地、广泛地用于临床治疗中。

来源于：《医心评论》2014年05~06期