编者按：STEMI急诊介入治疗中，除抗凝、抗血小板药物的积极应用外，血栓抽吸及远端保护装置也成为辅助治疗的手段之一。血栓抽吸主要应用于罪犯血管血栓负荷大或血管直径较大、支架内血栓形成和已经发生无复流的患者中，可以直接抽吸悬浮血栓和致栓物质（病灶处所释放的炎症介质和血管活性物质）。目前临床上常用的血栓抽吸装置包 括手动抽吸导管和机械抽吸装置等，国内手动抽吸导管应用较多，由于操作简易、即刻效果明确、费用相对低廉，血栓抽吸目前在急诊PCI中的应用日益增多。但不同临床研究对血栓抽吸作用的观点不尽相同，因此，目前血栓抽吸是否作为常规应用仍备受争议，也无统一的标准抽吸方法。在下文中，北京医院的季福绥教授结合自己多年的临床经验和大家一同分享血栓抽吸的现有证据以及血栓抽吸的应用策略。

文 / 季福绥 北京医院

季福绥，北京医院；心内科主任医师，心内科副主任，国家冠心病介入诊治培训基地导师，北京大学医学部硕士研究生导师；中国老年学学会心脑血管病专业委员会第三届会员，中华医学会心血管病学分会第九届专业委员会动脉粥样硬化与冠心病学组会员，北京医师协会心血管内科专科医师分会常务理事；对冠心病，高血压病及血脂异常的临床研究造诣精深，尤其擅长冠心病的介入诊断及治疗学，并主要从事老年心脏病学的研究和冠心病的介入诊断及治疗。

1980年DeWood等研究证实，在4小时内接受冠状动脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，88%的梗死与血管血栓有相关性。1912年JamesHerrick首次阐明了冠状动脉血栓与心肌梗死（MI）发生的关系。Sianos等随后也发现，在接受直接经皮冠状动脉介入（PCI）术的AMI患者中，91.6%可见冠脉血栓。药物溶栓，球囊扩张联合支架,血栓抽吸是目前治疗血栓主要的方法。2005年发表的REMEDIA试验（n=100）显示，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接或挽救性PCI术时使用DiverCE血栓抽吸导管可明显改善心肌灌注。2008年发表的单中心随机对照TAPAS研究（n=1071）显示，PCI术前使用Export血栓抽吸导管能减少1年主要复合终点事件（心性死亡与非致死心肌梗死）和心性死亡的发生。2009年发表的EXPIRA试验（n=175）显示，直接PCI术前使用Export血栓抽吸能预防血栓栓塞并缩小梗死面积。2009年发表的ATTEMPT研究结果显示，血栓抽吸能减少全因死亡和主要不良心脏事件（MACE）的发生。

TAPAS研究显示，对大多数STEMI患者，无论其临床和造影特征（例如有无造影可见的血栓），都能够进行人工血栓抽吸。与常规PCI术相比，人工血栓抽吸能够改善心肌再灌注和临床结果。EXPIRA研究也证明，对STEMI患者的梗死相关动脉行PCI术前手工血栓抽吸治疗，可改善心肌再灌注，显著降低心源性死亡和严重不良心脏事件。

以上两个实验都是单中心研究。TASTE是一个多中心，前瞻性，随机对照，开放性临床试验。主要终点为30天全因死亡率，血栓抽吸组与常规PCI组无统计学差异；1年全因死亡率，血栓抽吸组与常规PCI组无统计学差异（P=0.57）。TASTE实验结果与TAPAS/EXPIRA结果是矛盾的，但作者认为：TASTE实验结果存在差异原因与实验设计不足之处有相关性。随访时间较短，仅为一年随访；症状发生后较长时间才行急诊手术；多中心的研究，手术者操作手法，水平不一致；不同的抽吸导管装置效果也不一样；冠脉造影后再入组，分组随机率仅为60%，无亚组分析且主要终点全因死亡设计过于严格。

目前临床上常用的血栓抽吸装置包括手动抽吸导管和机械抽吸装置等，手动血栓抽吸的临床价值仍有待进一步研究证实。2013年新发表一项荟萃分析共纳入18项试验3936例患者，结果显示，手动血栓抽吸能减少6个月和12个月患者死亡率和MACE的发生率。由于TASTE试验入选病例数不足且存在设计缺陷，更大规模的TOTAL试验拟入选10700例患者，评价Export血栓抽吸导管在直接PCI术中的价值，初步结果将于2015年发布。冠状动脉血栓抽吸的临床研究在近十年来日益引起重视。大量有关手动血栓抽吸的研究证实了其多重获益。

机械抽吸装置的问世大大弥补了手动抽吸的不足,进一步提高了血栓抽吸的成功率。机械抽吸装置的研究起步较晚且缺乏大样本研究结果。

2008年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI处理指南中血栓抽吸的推荐级别为IIb/B。在无复流的预防中推荐级别为IIa/B。2009年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）指南将血栓抽吸的推荐级别调整为IIa/B。2014年ESC血运重建指南建议，血栓抽吸没有必要常规使用，但选择性使用仍可考虑（IIb/A），有望改善TIMI血流分级和预防支架血栓。支架血栓可考虑使用血栓抽吸（IIa/B）。

冠状动脉内血栓导致远端血管栓塞，影响冠脉血流和心肌灌注，增加无复流等并发症。血栓抽吸操作简便、安全性高，是有效治疗血栓的方法。然而，临床试验才是评价其真实价值的“炼金炉”。现有研究表明，直接PCI术中联合应用手动抽吸导管可以明显改善TIMI血流和心肌灌注，有效减少远端血栓栓塞、无复流或慢血流，但能否改善长期预后还无定论。因此需要样本量更大、设计更严谨、技术更规范的临床研究加以评价。此外，手动抽吸导管在NSTE-ACS伴血栓负荷患者中的价值也有待评价。

总之，在器械设计、操作技术和临床研究等方面，冠状动脉血栓抽吸均存在一些尚待解决的问题。在现阶段，并不推荐所有接受直接PCI术的STEMI患者常规使用血栓抽吸，但对于TIMI血流0~1级、血管直径或供血范围较大、血栓负荷较重的患者仍应考虑使用。机械血栓抽吸应主要用于血管直径和血栓负荷较大或手动抽吸无效的患者。合理应用血栓抽吸，必须选择合适的患者和恰当的器械，并采取规范的操作。未来我们期待新的试验、新的结果及新的循证医学。

来源：《医心评论》2014年05~06期