房颤与ACS：到底该如何抗凝

发布于:2015-01-13 17:42

编者按：临床上，伴有房颤的ACS患者的抗凝治疗策略，由于受到抗凝与出血平衡问题的困扰而成为医师的一大挑战。围绕房颤与ACS最佳抗栓治疗策略的现有研究结果与指南建议之于临床究竟效果如何？下文中，刘少稳教授就三联抗栓、二联抗栓的利弊，以及新型抗栓药物的前景等做一概述分析。

文/刘少稳上海市第一人民医院

刘少稳，上海市第一人民医院；主任医师，教授，心内科主任。中华医学会心脏电生理和起搏分会委员，中华医学会心脏电生理和起搏分会心房颤动专家工作组成员，中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员，上海医学会心血管病专科分会委员，上海医学会心血管病专科分会心电学组组长；发表学术论文230余篇，SCI论著30余篇，主编专著2部（中英文专著一部），所参与的研究获得省级科研成果4项，国家科学技术进步二等奖1项，对心房颤动和复杂心律失常的治疗处于全国领先水平。擅长于各种类型心律失常的药物和非药物治疗，在经导管消融治疗快速性心律失常方面处于国内领先水平，对于导管消融治疗心房颤动技术在我国的开展和推广做出重要贡献。

临床上，10%~15%的冠心病患者同时伴有房颤，而约20%~30%的房颤患者合并需行PCI治疗的冠心病。对于房颤合并急性冠脉综合征（ACS）的患者，如何选择最佳的抗栓治疗方案，既能够预防脑卒中，避免冠脉病变加重或支架内再狭窄，又尽可能地减少出血风险，一直是困扰临床医生的难题。

一、三联抗栓治疗

2010年ESC指南推荐房颤合并ACS患者三联抗栓3~6个月，PCI术后置入金属裸支架者三联抗栓至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少3个月，紫杉醇洗脱支架三联抗栓至少6个月。2014年ACC/AHA/HRS房颤管理指南指出：ACS合并CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的房颤患者，维持治疗应该联合阿司匹林、氯吡格雷以及华法林；并应尽可能减少三联治疗的时间；对于需行PCI术的患者应考虑到潜在长期抗凝的可能。

但三联抗栓治疗在减少血栓事件风险的同时却增加了出血风险。出血的发生率与三联抗栓治疗的时程相关。三联抗栓治疗30天时的大出血发生率为2.2%，延长至12个月时则升至12%。应用质子泵抑制剂（PPI）可以预防胃肠道出血，并应避免合用其它非甾体抗炎药。2010年ESC指南建议接受三联抗栓治疗时应密切临测抗凝强度，INR的目标值定为2.0~2.5。

二、双联抗栓治疗

2.1 氯吡格雷+华法林研究发现，与三联疗法相比，华法林联合氯吡格雷适用于出血风险高于中风风险的房颤合并ACS患者。作为该领域第一个开放性、多中心随机对照的注册研究，WOEST研究共纳入了573例既需PCI术又有华法林适应证的患者，所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为19.4%和44.4%（HR=036，95%CI：0.26~0.50，P＜0.001）。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓未增加支架血栓（1.4%vs3.2%，P=0.165）、卒中（1.1%vs2.8%，P=0.128）和心肌梗死（3.2%vs4.6%，P=0.382）等缺血性事件的发生率。

2.2 氯吡格雷+阿司匹林低危患者接受双联抗血小板治疗，出血事件发生率低。2014年ACC/AHA/HRS房颤管理指南指出对于ACS合并CHADS₂评分低危的房颤患者，可考虑单用双联抗血小板治疗。

2.3 华法林+阿司匹林研究发现PCI术后运用华法林+阿司匹林与阿司匹林+氯吡格雷相比，前者预防支架内血栓疗效更弱。Karjalainen等通过对比不同抗栓方案的重要心血管事件的发生率也发现了相似结果。无论预防支架内血栓、血栓栓塞，还是减少出血事件，阿司匹林+华法林似乎都是最差的治疗组合，因此，在ACS或PCI术后不应考虑此方案。

三、新型抗栓药物的前景

一些新型的抗凝药如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等已经证实在房颤的抗栓治疗上可能优于或不劣于华法林，但对于房颤合并冠心病尚缺乏有效的数据。RE-LY研究显示达比加群联合阿司匹林治疗是脑出血的独立危险因素。RE-DEEM试验及APPRAISE2试验则分别显示达比加群及阿哌沙班联合阿司匹林、氯吡格雷治疗不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，相反还增加患者出血风险。ATLAS-ACS₂-TIMI51试验显示，在双联抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时亦增加出血风险，患者总体获益不明显。ATLUS研究也得出了相似的结果。