编者按：临床上，严重缓慢型心律失常患者重要的治疗手段之一包括临时心脏起搏技术。这一技术随着介入技术的普及和提高，已被越来越多的临床医师所掌握。经胸壁进行体外心脏临时起搏技术，以及经静脉置入临时心脏起搏电极经心内膜进行心脏临时起搏技术为目前临床使用的两种操作方式，相较前者的一些弊端，后者则更为临床所常用，其中一种简单适用的应用漂浮电极导管在床旁植入法，因具有操作时间短、脱位率和心律失常发生率低的优点而受到推广。下文就该项技术的适应证、所需设备、植入过程、右心室起搏心电图特点以及并发症做一详述。

文 / 杨亚攀 楚英杰 河南省人民医院

杨亚攀，河南省人民医院；在读硕士；研究方向：心脏病介入诊断与治疗。

临时心脏起搏技术是严重缓慢型心律失常的重要治疗手段，随着介入技术的普及和提高，越来越多的临床医生可以在X线指引下熟练地安置心脏临时起搏器。但在实际临床工作中，相当多的患者由于疾病危重或条件所限，要求必须迅速在床旁进行心脏临时起搏。床旁紧急心脏临时起搏是对原发基础疾病合并严重缓慢型心律失常患者实施的重要干预措施。目前床旁心脏临时起搏有两种方法：一种是经胸壁进行体外心脏临时起搏技术，另一种是经静脉置入临时心脏起搏电极经心内膜进行心脏临时起搏技术，前者经胸壁起搏需要的能量大，对患者的心肌损伤重，起搏效果不稳定，且清醒患者不易耐受，只适合临床抢救中的过渡性治疗，目前临床仍以第二种治疗方法为主。其中简单而适用的方法是应用漂浮电极导管在床旁植入。

应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏于1973年首先由Schnitzler等报道，并使此项技术在国外迅速得到推广应用，并已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一，挽救了许多患者的生命。二十世纪八十年代等Roberto Lang对此项技术进行了更深入的研究，并与X线指导下植入临时起搏器进行了比较，结果显示该项技术具有操作时间短、脱位率和心律失常发生率低的优点。

1.适应证

应用指征主要包括：（1）严重病态窦房结综合征、房室传导阻滞伴明显血流动力学障碍及严重脑缺血临床症状；（2）有永久起搏器植入指征而需行心脏临时起搏过渡者；（3）心肌梗死合并窦性停搏、房室传导阻滞而又避免应用增加心肌耗氧量药物者；（4）快慢综合征或慢快综合征应用抗心律失常困难者(如窦性停搏和心房颤动反复交替出现)；（5）长QT间期合并多形性室速者；（6）心肺复苏的抢救；（7）顽固性室速应用多种或较大剂量药物治疗无效者；（8）缓慢性心律失常的外科手术保护。

2.所需设备

床边心电监护仪、心脏临时起搏器、普通穿刺针（18号）和动脉鞘（6F和7F）、漂浮电极导管（5F）及必要的局麻和抢救药品、除颤器和消毒包（如静脉切开包等）。

3.植入过程

3.1穿刺部位的选择

主要有三个，即左锁骨下静脉、右侧颈内静脉和右侧股静脉。首选左锁骨下静脉，其优点是导管走行方向与血管走向一致，不易进入其它分支，另外当植入后不影响患者的四肢活动。对穿刺技术经验不足的医师建议可首选右侧股静脉，尽量不选用左股静脉。如受到其它原因的限制如呼吸机、心脏按压等影响时，应果断决定最佳起搏部位的选择。

3.2具体操作过程

（1）静脉入路根据术者经验选择左锁骨下静脉、右颈内静脉或右侧股静脉，应用Seldinger法穿刺术，植人6F或7F动脉鞘管；（2）选用5F顶端球囊漂浮电极导管，尾端与配备的注射器相连，体外检查气囊是否漏气；（3）起搏方法首先在体外将电极导管尾部的正负极与心脏临时起搏器连接，并开启起搏器，调整起搏器感知灵敏度至1 mV~3 mV，起搏电压5V，起搏频率设定为高于自身心率20次/min，最低起搏心率不低于60次/min，之后经鞘管送入顶端球囊漂浮电极导管，当球囊顶端跨过鞘管后(略长于鞘管长度约50 px~75 px)，由助手向顶端球囊注入1.0 mL空气，术者继续向内送入漂浮电极导管，当出现心室起搏时立即放气，并继续向前推送导管，如起搏图形为II导联QRS的主波向下，则继续推送5 cm~7 cm，如II导联为OARS的主波向上的起搏图形，则导管继续推送3 cm~5 cm，术中需连续记录II导联体表心电图，直至稳定的心室起搏夺获；（4）观察和记录通过导管上的刻度测量经不同途径心室起搏后导管顶端至穿刺点的长度，术后描记12导联起搏心电图，根据起搏心电图确定起搏部位，应用该临时起搏器常规测定起搏阈值。

3.3导管深度的确定

三种不同穿刺部位到达心腔的距离不同，经右侧颈内静脉、左锁骨下静脉、和右侧股静脉到达三尖瓣口的距离大约分别为20 cm、30 cm、40 cm，也会受到患者身高和穿刺点远近等的影响。

4.右心室起搏心电图特点

右心室起搏主要有两个部位，即右室心尖部起搏和右心室流出道起搏。右室心尖部起搏区域起搏的特点是起搏稳定，脱位率低，如电极导管预留长度合适，即使患者站立、行走，导管也不易脱位。其起搏点位于心室的下方，引起的心脏激动必然经心尖部通过心室肌逆向沿室间隔向上扩布，并先后激动右室、左室游离壁、基底部，最后终止于左室基底部，心室电轴将向左、向上、向后，心电图表现为类似左束支伴电轴左偏图形，其呈主波向下图形。右心室流出道为另一常用起搏部位，也是漂浮电极导线最容易到达的部位。我们知道右室呈近似锥体形，室上嵴将其分为下方的固有心室和上方的漏斗部。漏斗部为肺动脉的起点，即肺动脉圆锥。右室流出道肺动脉圆锥系一近乎垂直的短管，始于室上嵴的游离缘，止于肺动脉瓣，长约，此部位无肌小梁，表面光滑。该部位由于起搏的最早激动点位于心室心底部，心室电轴常指向左下，表现为电轴正常或轻度右偏起搏心电图在IIIII和aVF导联呈主波向上图形。

5.并发症

（1）与穿刺有关并发症：如血气胸、栓塞、出血及血肿;（2）可发生严重心律失常：室速或室颤；（3）感染。总之，漂浮球囊起搏导管床旁心脏临时起搏安全有效、操作简便快捷、成功率高，患者创伤小、无搬动风险，效果肯定，既可用于抢救危重症患者紧急起搏，也能预防性起搏保护外科患者安全渡过围手术期。医师应根据患者的具体病情、医院的设备条件、抢救环境、自身技术水平和操作熟炼程度，优先选择快捷的静脉置管途径，保证迅速有效起搏以及高的成功率。

来源：《医心评论》2014年05~06期