编者按：资料显示，我国胸痛患者基数庞大，其中高危心源性胸痛就占到20%，种种原因导致的延迟与不恰当的救治使死亡率显著增加。在走过10余年胸痛中心建设实践后的今天，诚如下文中陈玉国教授提倡与呼吁的那样，以“大急诊”理念为依托，努力建设“院前移动胸痛中心工作站、胸痛门诊、胸痛病房、重症监护室以及院前院内一体化救治”的胸痛中心模式，是今后胸痛救治建设的重点。而建设相对完善的急诊科作为胸痛中心基础，将会达到事半功倍的效果。以急诊科为救治枢纽的模式，可通过广泛开展培训基层医生及社区居民胸痛救治意识、共享院前院内多学科信息，以及建立有效的局域救治网络等方式，充分发挥院前急救团队作用，推动急性胸痛救治“战线前移”。当然，要想完善这一基础，还需强化每一名急救医护人员胸痛救治理念、为120急救车辆配备整套无线传输设备等一系列要素的建设......下文与您进一步分享相关经验。

文/陈玉国山东大学齐鲁医院

陈玉国，山东大学齐鲁医院；教授，博士研究生导师；山东省杰出学科带头人、医学领军人才、“泰山学者”特聘专家；山东大学齐鲁医院副院长，急诊医学学科带头人，胸痛中心主任，山东省急危重症医学重点实验室主任，山东大学急危重症医学研究所所长。中华医学会急诊医学分会候任主任委员，心脑血管病学组组长，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，山东省医学会急诊医学分会主任委员，山东省急诊医学质控中心主任委员；山东省医师协会心血管介入医师分会主任委员，山东省心血管介入质控中心常委副主任委员等。担任《中华急诊医学杂志》《中华危重症医学杂志》《山东大学学报》《山东医药》等6

种期刊的编委，American Journal of Cardiology等7种SCI期刊的审稿专家。以第一作者或通讯作者身份共发表论文100余篇，其中40余篇被SCI收录。主编《急诊医学》“教育部十二·五规划”本科生教材1部，作为副主编参编《急诊医学》国家卫生计生委研究生规划教材1部。

急性非创伤性胸痛是急诊科常见症状之一，病因种类繁多、严重程度悬殊较大、预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，因此，及时正确的诊治具有非常重要的意义。

常见的高危胸痛有急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞（PTE）、急性主动脉夹层（AAD）、张力性气胸等；低危胸痛包括胃食管反流病、肋软骨炎、植物神经功能紊乱等。

根据美国数据统计，美国每年约500万患者因胸痛就诊于急诊科，其中50%患者呼叫了医疗急救，每年因针对胸痛的检查费用超过80亿美元，平均每人花费1600美元。我国目前缺乏具体流行病学数据，而胸痛人群终生发生率为24.6%，若如此估算，我国胸痛患者基数非常庞大。根据过往的临床调查发现，所有胸痛患者中，约20%为心源性胸痛，而在较大的医疗中心，心源性胸痛患者比例可占所有胸痛就诊的30%~60%。心源性胸痛、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛致死致残率高（ACS占居民疾病死因20%，介入治疗每延迟30分钟急性心梗病死率增加7.5%；主动脉夹层有效救治每延迟1小时，病死率增加一个百分点），严重威胁我国人民的健康和生命。鉴别一些低危胸痛所产生的相关费用也极大占用了有限的医疗资源。因此，及时准确鉴别STEMI这类高危胸痛患者并科学选择治疗方案是胸痛中心的核心任务。

由于种种原因，我国胸痛患者就诊偏晚，治疗时机延后，多数患者丧失最佳治疗时间窗，院前急救与院内急诊缺乏有效沟通......因此，遵循“早期评估、危险分层、正确分流、科学救治”的方针，推动急性非创伤性胸痛急救关口前移，构建新型急救体系，已成为改善我国胸痛救治现状的关键。以“大急诊”理念为依托，努力建设“院前移动胸痛中心工作站、胸痛门诊、胸痛病房、重症监护室以及院前院内一体化救治”的胸痛中心模式，将为胸痛救治提供最有效的医疗平台。

1981年，全球第一家胸痛中心在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国胸痛中心已发展到5000余家。迄今，我国的胸痛中心建设也已走过了十余年的历程，目前正方兴未艾。国内较早建立的胸痛中心包括：山东大学齐鲁医院（2002年10月）、北京大学人民医院（2010年6月）、河南中医学院第一附属医院（2010年10月）、广东省中医院（2010年12月）。2010年10月，《胸痛中心建设中国专家共识》发表，成为中国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程，此后，大量胸痛中心如雨后春笋般成立。

以往数据统计显示：中国急性心肌梗死患者从发病到入院时间长达5~8小时以上，医师对疾病认识不清、对急救措施不了解以及院前急救不完善等多方面因素导致了高危胸痛患者生命的流逝。既往急性胸痛救治仅注重于院内急救，忽视了胸痛严重性的社区宣教、社区和院前急救医生早期评估能力的培训、危险分层评分标准的制定、院前院内信息互通等胸痛救治中的关键环节。不断完善院前、院内的关键救治环节都应该是胸痛中心建设中的一部分。

国际标准化的胸痛中心应该由政府和医院共同负责，各学科医师积极参与，院内多职能部门合作，通过不断提高全民健康教育和急救素质，完善院前、院内、出院后的联动管理来完善整个胸痛发病、救治、随访的医疗体系，是一种全程管理患者的医疗服务体系。针对急性胸痛理想化的救治策略应该包括：快速而准确的诊断措施、清晰的急诊胸痛诊断思路、高速传输的信息网络平台、尽早而有效的救治措施、通畅的转运途径、高效的救治团队和规范化、救治流程院外管理团队以及患者利益高于一切的精神。这些胸痛救治的策略、理念与“大急诊”的理念不谋而合，以建设相对完善的急诊科作为胸痛中心基础，将会有事半功倍的效果。

目前国内胸痛中心的模式主要有三种：急诊科主导模式、心内科主导模式、多学科协作模式。主要针对以急性心肌梗死为主的高危胸痛患者，目前国内胸痛中心基本可把院内救治时间尽量缩短，而怎样缩短STEMI患者发病后就诊以及血管再通时间，是下一步胸痛中心建设所关注的重点。由于目前能够实施急诊PCI的医院仍较少，基层医院根据指南要求及时诊断、转运或选择溶栓治疗也是有效救治STEMI患者的重要环节。以急诊科为主导建设胸痛中心或充分利用急诊科救治体系，可有效完善院内、院外救治环节并建立成熟的区域救治网络，不断完善急诊胸痛救治体系。

急诊科是包括急诊胸痛在内所有急性发作疾病的救治枢纽。完整的急诊科包括院前急救队伍、急诊门诊、急诊检查、急诊手术室、急诊监护室等各医疗救治单元。急诊科作为串联各职能部门的关键环节，在急诊胸痛救治中能顺利协调各部门分工，以达到最优化的救治流程。急诊科已有的绿色通道体系也和急诊胸痛救治中心思想相同，针对急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等高危胸痛，及时开通绿色通道，以患者安危为中心，缩短接诊、检查、治疗各环节时间，减少不必要的拖延以达到有效救治的目的。

国内大部分院前急救系统在急诊胸痛救治过程中，院前急救系统仅起到了院前转运的功能，只有少部分胸痛中心直接管理的院前急救队伍拥有院前分诊、提前用药、直接救治等能力。因此，不断强调“战线前移”，缩短STEMI发病-血管再通时间，才能真正提高我国STEMI血管再通率以及减少致死致残率。作为医院接诊急危重症患者的第一战线——急诊科，不仅要完成患者入门后的诊治，更要不断完善院前急救队伍，向急性胸痛“主动出击”，从第一次医疗接触开始即开展有效的诊治措施，并和院内相关单元及时沟通，一旦确诊STEMI或其他高危胸痛，立即采取针对性治疗措施，选择最佳转运医院，提前与病患及家属沟通，以减少入院后重复检查浪费的时间，使患者接受最及时正确的针对性治疗。

目前国内患者对120急救系统呼叫的理解仍存在较大误区，对非创伤性胸痛的凶险认识不够，就本中心而言，胸痛患者呼叫120急救系统比例尚不足1/3，而确诊STEMI患者中也只有不到50%患者呼叫了120急救系统。急诊科作为接触社区最多的医疗单元，在急诊急救的同时也便于开展社区基础教育，向社区居民提供有效的医疗信息，使广大人民群众了解高危胸痛常见危险因素、做到初步鉴别不同疾病胸痛特点，能及时呼叫急诊急救救援，而不是“忍一忍、抗一抗”错过胸痛救治最宝贵的时间。

以急诊科为救治枢纽，可以充分发挥院前急救团队作用，推动急性胸痛救治“战线前移”，开展广泛的培训基层医生及社区居民胸痛救治意识，共享院前院内多学科信息，建立有效的局域救治网络，达到胸痛救治快速诊断、及时治疗、避免浪费、改善临床预后的目的。山东大学齐鲁医院胸痛中心依托于本院急诊科成立于2002年，目前医疗单元包括“胸痛中心移动工作站”，院内“急性胸痛门诊”、“胸痛中心病房”、“重症监护室”，出院后“冠脉介入随访办公室”、“爱心俱乐部”。

本中心以院前急救科为基础，强化每一名急救医护人员胸痛救治理念，为120急救车辆配备整套无线传输设备，随时随地与中心胸痛值班医生、教授沟通患者病情，把120急救车打造成“胸痛中心移动工作站”。“爱心俱乐部”多次组织基层医生培训并深入社区推广急性胸痛在内多种突发疾病的基础医学知识及基础救护知识。　

2014年6月，在本中心提倡下全国首个胸痛联盟“山东省胸痛中心联盟”正式成立，成立联盟的初衷是为了进一步推动急性胸痛救治的专业化发展和学术交流，大力推广胸痛中心的建设和完善，促进我省胸痛中心更好、更快的发展，使本省胸痛医师队伍迅速、健康成长，为本地区的胸痛患者提供更高效、优质的医疗服务。

本中心成功申请了卫生计生委“急性非创伤性胸痛新型急救体系构建及救治策略研究”及山东省“急性非创伤性胸痛区域协同救治平台建设及临床技术转化推广”胸痛救治项目。这些项目将进一步调查我国急性非创伤性胸痛急救现状，建立胸痛哨点监测、创建移动胸痛中心工作站、推进急救关口前移、优化院内救治，构建社区、院前、院内三位一体无缝衔接的急救体系，项目成果将强有力提升我国急性胸痛整体救治水平、降低致死致残率、减轻医疗负担，为国家制定急性胸痛诊疗规范和行业标准提供重要依据，并为其他急危重症的快速救治提供典范。

来源：《医心评论》2014年05~06期