编者按：据相关数据显示，“我国以胸痛为主要表现的心血管疾病死亡人数每年高达350万，平均每10秒就夺去一人生命。心脏病救治已成为重大民生问题”。为此，胸痛中心的建设随之成为医疗事业发展中的重大任务之一。在致命性胸痛疾病中，又以心肌梗死最为常见，50%的患者死亡或发生在发病后1小时内，因此院前急救无疑又成为胸痛中心建设中的重要组成部分。但是，由于我国胸痛中心建设的起步相对较晚，目前国内医院内设立的胸痛中心还是以对胸痛患者进行筛查，以及为STEMI患者开通绿色通道，尽快开通梗死相关动脉为主要任务，在院前急救领域尚存欠缺。下文中，首都医科大学附属北京天坛医院陈步星教授在呼吁积极开展院前急救建设的同时，详细介绍了院前急救建设中人员的组成要素、现场急救及患者转运措施、经基层医院转诊的急性胸痛患者的院前急救流程及规范，以及如何实现院前急救人员与医院的无缝对接等内容，以期与广大医师分享相关要点。

文 / 陈步星 首都医科大学附属北京天坛医院

陈步星，首都医科大学附属北京天坛医院；心内科主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。从事心血管内科疾病临床医疗和科研工作20余年，擅长心血管内科疑难疾病的诊治、冠心病介入性诊断和治疗技术。2005年率先在国内开展冠状动脉光学相干断层成像（OCT）临床研究。主编或副主编专著四部，参编学术著作十余部，在国内外核心杂志发表研究论文40余篇。中华医学会心血管病学分会流行病学组成员、北京医学会心血管分会委员兼秘书、北京医学会医疗事故鉴定专家库成员、北京市心血管介入质量控制和改进中心专家委员会委员、北京医师学会心内科专家委员会委员等。

资料显示，我国以胸痛为主要表现的心血管疾病死亡人数每年高达350万，平均每10秒就夺去一人生命。心脏病救治已成为重大民生问题。在各种致命性胸痛疾病中，尤以心肌梗死最为常见，目前心肌梗死急性期住院的死亡率已由过去的30%降至目前的6.5%左右。心肌梗死死亡多在发病第一周内，但仍有50%的死亡发生在发病后的1小时内，很多患者来医院前可能已经死亡，其死亡原因为心律失常，最多见为室颤。因此，提高院前急救水平对降低心肌梗死死亡率和改善远期预后具有重要意义。

院前，是指首次医疗接触的时间尤其是救护车接触患者时开始到患者到达医院这段时间。同时也包括转诊患者从基层医院接触患者开始到转运入经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院的时段。院前急救的概念就是强调从院前发生医疗接触时就应该开始救治，而不是等到患者到达医院后才开始启动急救过程。其目标是最大可能将院前急救与院内绿色通道相结合，实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。　　

但问题的关键是，如何在实际工作中加以落实？为提高心肌梗死的救治水平，缩短心肌梗死救治时间，1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立了全球第一家“胸痛中心”取得了良好效果，目前全美已有超过5000个胸痛中心，全球多个国家的医院内也设立有“胸痛中心”。2012年国内第一家“胸痛中心”通过国际认证。目前，国内也已成立了中国胸痛中心认证工作委员会并开始对“胸痛中心”进行认证。然而，目前国内医院内设立的胸痛中心主要任务是对胸痛患者进行筛查，采取多学科协作，为ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者开“绿色通道”，以便尽快开通患者梗死相关动脉。在院前急救方面尚存缺陷，目前我国不同地区院前急救方式各有不同，其中包括了卫生行政部门主管的独立院前急救体系(图1）、以大医院为依托的院前急救体系和以电话调度指挥和区域内各医院组成的急救网络几种方式，这种不同模式的院前急救在一定程度上降低了对胸痛患者的救治效率，因此，目前国内院前急救工作最需要的是建立一个标准的运作模式，以达到院前急救与院内救治的无缝衔接，实现远程ICU和移动ICU，为患者赢得救治的黄金时间，提高抢救成功率。

由此可见，院前急救显然是胸痛中心建设的重要组成部分，其需要在多个部门的协调合作下，实现真正的院前急救与院内救治的无缝衔接，其中具体需要开展的工作包括：

一、院前急救人员组成

１.急救调度指挥人员

急救调度指挥人员需要由能够判断患者病情严重程度、熟悉胸痛救治流程、明确本区域内胸痛救治医院和急救网点的分布及人员组成。其需要掌握的工作细节还包括：明确需尽可能在1小时内将患者直接送到有急诊PCI能力的医院；指导和协调无PCI能力的医院在完成溶栓后尽快转运患者至有PCI能力的医院；对于主动脉夹层和肺栓塞患者应尽快调度到有救治条件的医院；对于原因不明的剧烈胸痛应就近呼救；尽量向呼救人员了解地址或周围明显标志，安排人员接车；电话指导患者目击者进行简易急救，尽早开展自救或互救；掌握ACS心电图知识，能判断出STEMI，并对网络医院给予及时的调度指导意见。

２.院前急救医生

院前急救医生必须具备熟练的急救技能，包括心肺复苏、人工通气等高级生命支持；熟练使用除颤仪、高级转运呼吸机、快速生化和心肌标记物检测，同时须具备胸痛诊治专业的培训经历和心电图阅读能力；能够早期诊断ACS和STEMI，有能力早期快速启动导管室和完成PCI术前准备，与区域内各胸痛急救单元协调，快速将患者转入有救治能力的医院并与之实现无缝连接。对于不能在60分钟内到达医院的STEMI患者，要具备进行院前溶栓治疗能力。对于心力衰竭、心源性休克和严重心律失常等并发症的患者，能够正确急救并安全转运到目标医院。

二、现场急救

院前急救人员现场急救工作包括：对患者进行简单的病史询问和生命体征的评估，确定是否需要进行现场心肺复苏；生命体征基本稳定后尽快直接转运，心脏、呼吸骤停患者即刻开始心肺复苏，包括心脏按压、人工呼吸、气管插管和建立静脉通道，使用心肺复苏药物。生命体征稳定或心肺复苏后基本稳定患者，尽快完成12导联心电图或连接12导联心电图远程实时传输系统，进行初步的心电图判断。

三、患者转运

对于危重症患者，院前急救人员应尽快将患者转移到救护车上，完成吸氧、呼吸机、心电、血压和血氧等监护急救设备、管道的连接，之后尽快转运回医院，在转运途中继续维持基本生命体征。若心电图提示心肌缺血或损伤，则尽快给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；若初步判断主动脉夹层，血压高，则使用静脉降压药物。在转运中可以通过电话通知区域医疗中心“胸痛中心”远程会诊医生，并利用12导联心电图远程实时传输系统确认心电图的诊断。若诊断患者为STEMI，须直接送导管室，院前急救医生进行知情同意过程，远程会诊医生启动导管室准备。如患者同意直接PCI，则追加氯吡格雷300 mg；如患者不同意PCI但同意溶栓，则送入EICU进行溶栓。若诊断患者为非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS），生命体征平稳，送入CCU；生命体征不稳定，直接送入EICU。怀疑主动脉夹层或肺栓塞，则院前人员直接启动CT,患者到达医院后直接进行CT血管造影(CTA)检查。

四、与医院无缝对接

患者转运到达医院后，对于STEMI患者，绕行急诊方案进行直接PCI，由院前急救人员与介入医师交接，家属同院前人员到急诊科补办住院手续；绕行急诊直接进入CCU，由院前医生和护士将患者送入CCU并与CCU医生交接，家属同院前人员补办住院手续；绕行急诊进行CTA检查，后再补交费用，并与EICU医生进行交接；不实施绕行急诊，院前人员将患者送进EICU与值班医生交接。

五、经基层医院转诊的急性胸痛患者

1. STEMI患者

具有移动ICU功能的救护车实施转诊，转运中院前急救人员应给予STEMI患者监护、吸氧及相关药物治疗。对于溶栓患者，转运中应加强心电图和血压的监护，注意观察心律失常的发生并采取相应措施；对于溶栓成功患者，转运到PCI医院后进入CCU进行初步评估；对于溶栓失败患者，进行补救PCI，做好术前药物准备，到达医院前30分钟启动导管室，进行补救PCI治疗；未溶栓患者，使用12导联（最好18导联）心电图远程实时传输监护系统，与PCI医院联系，明确诊断，指导转运紧急处理，并口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg,到达医院前30分钟启动导管室，进行PCI治疗。

2.NSTE-ACS患者

对于NSTE-ACS，转诊前对患者进行初步的危险分层：低危患者就地观察24~72小时决定是否需要转诊；中高危患者转诊，给予阿司匹林和氯吡格雷300 mg，及其他相关药物，观察生命体征和症状；极高危患者，血流动力学不稳定，使用具有移动ICU功能的救护车转运，2小时内实施PCI，术前药物准备；最好绕行急诊直接进入CCU，或绕行急诊直接进导管室，特别危重进入EICU。

六、未来发展方向

目前，我国对心脏病患者的救治已成为重大的民生问题之一，其需要卫生行政部门牵头整合基层医院、社区医院、120急救中心及区域医疗中心的医疗资源，按照国际标准构建覆盖全区的区域协同胸痛急救网络，利用医疗互联网技术、医疗云技术、超级计算中心等成熟高端信息技术，创建大型综合性医院和120急救中心，共享社区医院信息、优化服务资源及积极创建协同救治平台，做到“患者未到、信息先到”，以此不断提高对急性心肌梗死患者的整体救治水平。

来源于：《医心评论》2014年05~06期