文 / 陈亚红 北京市第二医院 刘梅林北京大学第一医院

陈亚红，北京市第二医院；心脑血管科主治医师。发表文章《老年患者应用不同，类型他汀的疗效与安全性分析》（《中华心血管病杂志》2014年11月）。

病例摘要

患者，80岁，男性，因“发热、乏力1天”就医。患者1天前因发热自服“安宫牛黄丸”1丸后入睡，醒后发现周身大汗，自觉乏力、困倦。次日因发热就诊于门诊，查肌酶升高，遂收入院。

既往史

既往有高血压、高脂血症、前列腺增生病史。2006年因冠心病行冠脉搭桥术（CABG），术后规律应用冠心病二级预防药物。曾先后应用立普妥（阿托伐他汀）、可定（瑞舒伐他汀）调脂治疗。两年来坚持口服阿司匹林、络活喜（氨氯地平）、康忻（比索洛尔）、可定、富路通（尼麦角林）、多烯酸乙酯胶囊、保列治（非那雄胺）、哈乐（坦索罗辛）治疗。门诊随访，定期查肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）偏高，CK最高460IU/L（参考值95IU/L~195IU/L），未达5倍，随访肝肾功能均正常。无烟酒嗜好。

入院查体

血常规：白细胞12.77x10⁹/L，中性粒细胞90.3%，红细胞4.77x10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板121x10⁹/L。尿常规：潜血3+，镜检未见红细胞。生化：CK23826U/L，CK-MB112.6ng/mL，肌钙蛋白（TnI）0.13ng/mL，血肌酐（SCr）435μmol/L，尿素氮（BUN）20.9mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）174.8IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）637.2IU/L。

甲状腺功能正常。

治疗及随访

考虑横纹肌溶解相关的急性肾功能衰竭，遂停用所有口服药物。3日后因SCr升至699 μmol/L，BUN26.97 mmol/L行血液滤过治疗。入院次日起CK、ALT、AST等逐渐下降。10日后CK恢复正常，入院15天出院时查SCr158 μmol/L，BUN6.57 mmol/L，CK92IU/L。出院后半月随访甘油三酯（TG）1.78 mmol/L，总胆固醇（TC）5.67 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.00 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.74 mmol/L，加用血脂康0.6gBid。出院一个半月后查肌酶再次升高：CK320IU/L，CK-MB9.8 ng/mL，肝功能正常。出院半年后复查SCr120 μmol/L，BUN7.05mmol/L，CK294IU/L，CK-MB7.9ng/mL。出院11个月后因颈动脉狭窄行颈动脉支架置入术，并将血脂康换为立普妥治疗。出院1年随访CK165IU/L（正常范围），肝、肾功能正常。

讨论

横纹肌溶解（rhabdomyolysis，RM）是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，肌内容物释放进入血液循环，可引起高钾血症、急性肾功能衰竭等危及生命的并发症。临床表现无特异性，部分患者会有肌肉疼痛、乏力的主诉，也可有发热、呕吐等全身症状表现。实验室检查是诊断横纹肌溶解症的重要依据，表现为CK、肌红蛋白（Mb）升高，可有电解质及肾功能异常。本例患者临床有乏力的表现，出现CK、Mb明显升高，而CK-MB、TnI升高不明显，无急性心肌梗死症状及心电图学改变，不考虑急性心肌损伤或坏死。综合患者出现肌酶异常升高伴急性肾衰竭，可诊断横纹肌溶解。引起横纹肌溶解的病因有很多，如药物、毒物、创伤、过度运动、极度高温或低温、缺血性肌病、感染、电解质紊乱、内分泌疾病、遗传性疾病及结缔组织病等。分析本例患者横纹肌溶解的病因：

（1）发热：极度高温或低温都可导致横纹肌溶解。但本例患者体温升高不明显，用发热难以解释。

（2）感染：如流感病毒、科萨奇病毒、肺炎球菌、军团菌等感染均可引起横纹肌溶解。患者起病初期存在感染表现，不排除感染导致横纹肌溶解可能，但无进一步病原学证据，感染所致证据不充分。

（3）药物：本例患者高龄，存在多种基础疾病，长期服用多种药物，在治疗过程中多次出现CK的轻度升高，不能除外他汀导致的肌酶异常。鉴于患者长期使用他汀并未出现明显肌酶升高，此次肌酶的急剧升高不能解释用他汀的不良反应。安宫牛黄丸由牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄、冰片11味药组成，主要用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。其中雄黄、朱砂中含有砷、汞重金属成分，应用或保存不当可中毒，可导致横纹肌溶解。用药后大汗脱水可导致肌肉能量贮存耗竭，诱发横纹肌溶解。但患者仅服用1丸安宫牛黄丸难以解释严重副作用。

（4）饮酒：大量饮用葡萄酒并服用他汀可引起横纹肌溶解。该患者无饮酒史，可除外。

（5）甲状腺功能减低：患者查甲状腺功能正常，可除外甲状腺功能减低所致。综合分析，考虑患者横纹肌溶解病因为多种因素联合作用所致。患者高龄，存在多种基础疾病，服用多种药物，本次出现发热、急性感染的诱因，在此基础上不恰当使用中药，可能导致药物相互作用使患者出现横纹肌溶解。因此，高龄老人用药需谨慎，依据病情需要用药，尽量减少不合理的药物联用。因中药成分复杂，不乏经肝细胞色素P450酶代谢者，甚至更多成分不明，与西药联合应用时尤其要密切监测药物不良反应。鉴于部分患者盲目相信中药疗效忽视中药的不良反应，常未经正规中医师处方而自行服用中药，极易因不合理用药发生不良反应。建议患者应谨慎使用中药，尤其老年患者更应避免多种中西药物的联合使用，以避免药物相互作用并增加用药安全性。

来源于：《医心评论》2014年05~06期