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冠脉穿孔无带膜支架怎么办

发布于:2015-02-06 17:08    

文 / 李国庆 新疆自治区人民医院 依马木喀什地区 第一人民医院


李国庆,新疆自治区人民医院;心内科主任,主任医师,教授,博士研究生导师,新疆心血管病研究所副所长;中国医师协会委员,中华医学会心血管病分会第八届委员会介入心脏病学组成员,卫生部介入培训基地冠心病介入培训导师,新疆介入心脏病学培训中心副主任委员,中华医学会心血管病新疆分会副主任委员,中国心脏起搏与心电生理学会新疆分会副主任委员,中国内科学会新疆分会常委,《中国介入心脏病学杂志》编委,《中国心脏起搏与电生理学杂志》编委。


随着PCI复杂程度的增加,冠脉破裂、穿孔时有发生,可迅速出现急性心包填塞引起患者死亡,若早期发现、及时处理,其抢救成功率较高,我中心成功处理过多例PCI术中发生的冠脉破裂、穿孔并发症,以下通过几例典型病讨论相关临床治疗经验。


病例一:女性,79岁,劳力性胸痛2年,加重1周。冠脉造影结果提示:前降支中段95%狭窄,对角支分叉后闭塞。右冠脉中段90%狭窄,见图1~2。


治疗过程:予右冠脉置入Partner3.5 mmx18 mm支架一枚(图3)后继续完成左前降支中段PCI治疗,导丝通过前降支远端,选Sprinter2.0 mmx20 mm球囊于前降支中段8个大气压扩张后发现冠脉破裂(图4),拟以支架压迫止血,故选支架Partner2.5 mmx15 mm10个大气压释放覆盖后破口更大(图5)。患者出现急性心包填塞(图6),立即选用Sprinter2.5 mmx20 mm球囊以4个大气压扩张封堵破口后转外科修补,术中见前降支中部穿孔(图7),给予外科手术修补后患者出现进行性多脏器功能衰竭,最终死亡。



病例二:女性,73岁,劳力性胸痛一年,加重一月。冠脉造影结果提示:前降支近中段80%~90%狭窄,回旋支中远段85%狭窄、右冠脉75%~90%弥漫性长病变,见图8~9。


治疗过程:予右冠脉内入2.5 mmx28 mm、3.0 mmx36 mm、3.0 mmx24 mmExcel3枚支架后狭窄消失(图10),前降支予Sprinter2.0 mmx20 mm球囊20个大气压扩张后支架通过困难,改Sprinter2.5 mmx20 mm球囊20个大气压扩张后冠脉破裂(图11)。患者出现意识模糊、血压下降等急性心包压塞症状,立即用Sprinter2.5 mmx20 mm球囊4个大气压扩张封堵破口,予鱼精蛋白50mg(1:100u)对抗肝素,并心包穿刺置入猪尾导管抽出80ml血性液体后注入凝血酶1000单位,患者血压恢复至120/80 mm Hg,持续以球囊封堵,19个小时后撤出球囊,重新造影提示血管破口处封闭,但前降支闭塞(图13),患者安全出院。




病例三:女,67岁,活动后胸痛6个月。


冠脉造影结果提示:多支血管病变。其中,左冠脉给右冠脉后降支侧支供血、右冠脉三叉前85%狭窄,见图14~15。

治疗过程:予右冠脉PCI治疗,以1.5 mmx20 mm球囊8个大气压扩张后冠脉破裂(图16)、拟以1.5 mmx20 mm球囊4个大气压低压扩张修复内膜,但事与愿违,破口扩大(图17),患者病情急剧恶化,出现严重心包压塞症状。此患者为外院手术援助时发生,该医院外科条件较差且导管室内未备有封堵器材。紧急情况下,术者将2.0 mm球囊保护套切成小段(共3段)沿导引钢丝用球囊送入破口处,希望达到封堵血管效果。而当球囊保护套到位后,证实此法有效,最终破口部位愈合(图18)。选用鱼精蛋白50mg(1:100u)静脉推注对抗肝素,并紧急心包穿刺置管,引流出血性液体300ml后心包腔内推注凝血酶1000单位(图19),很快出血停止,最后患者安全出院。



病例四:患者,男性,71岁,胸闷10年,加重1天。冠脉造影结果提示:右优势冠脉,左主干未见明显狭窄,前降支中段弥漫性狭窄,最窄处达60%~70%,第一、二对角支开口50%~60%狭窄,回旋支远段闭塞,远段由自身桥侧枝供血显影,第一钝缘支开口至近段弥漫性狭窄50%~70%,右冠中段弥漫性狭窄,最窄处达80%~90%,后降支中段70%局限性狭窄,见图20~26。




治疗过程:术者决定先干预右冠脉,选指引导管Cordis6FJR3.5。予BMW导丝送至左室后支远端,将另一根BMW导丝送至后降支远端,MonorailMaverick2.0 mmx20 mm球囊至右冠中段病变处以16个大气压扩张后,择2.75 mmx36 mm乐普支架送至右冠中远段病变处以16个大气压扩张释放支架,再择3.0 mmx36 mm乐普支架送至右冠近中段病变处,且与中远段支架重叠约5 mm,撤除边支导丝时指引导管相向运动损伤右冠脉,造影发现右冠脉近端造影剂外渗(图23),立刻释放第二枚支架(图24)后反复用支架囊低压扩张封堵无果,逐将前一枚支架球囊(2.75 mmx36 mm乐普支架)剪成欲置入支架长度,套在2.75 mmx18 mm乐普支架上,并与支架头端第一梁缝扎固定后(自制带膜支架)送入破口处扩张释放(图25)封堵成功(图26)。


病例五:患者,男性,70岁,劳力性胸痛5年加重一月。冠脉造影结果提示:前降支弥漫性病变60%~80%狭窄、回旋支弥漫性病变70%~85%、右冠脉近中段90%狭窄、左室后支闭塞,见图27~28。


治疗过程:拟行右冠PCI治疗,Runthrough导丝送入右冠脉远端,右冠脉近中段置入3.5 mmx24 mm支架一枚,左室后支球囊扩张,造影发现左室后支末梢造影剂外渗(图29),取桡动脉穿刺处皮下组织约1立方毫米穿于导丝尾端,用1.5 mmx20 mm球囊推送至左室后支末梢处(图30),复查造影提示:封堵成功(图31)。


病例六:女性,72岁,活动后胸痛2年加重1周。


冠脉造影结果提示:见图32~34。


治疗过程:前降支钙化、次全闭塞长病变(图32),Runthrough导丝通过病变并球囊扩张后支架通过困难,送入支架时导丝多次移动,当置入第二枚支架时发现前降支末梢多处造影剂外渗(图33),并发生急性心包填塞,予心包穿刺置管引流并4F微导管送入前降支远端,用液体明胶海绵封堵成功(图34)。



讨论


在PCI操作过程中应预防为主,PCI结束后必须查看导丝末端是否有穿孔,导管室发生的并发症必须即刻果断处理,观察、等待必丧失最佳抢救时机!


当前冠状动脉破口的处理方法及其不足


1.外科手术修复冠脉破口、穿孔同时搭桥:此方法修补效果明显,在大型心脏中心可作为最积极的治疗方法,但该种治疗策略必须要有快速反应的外科及麻醉团队方可行。然而,由于大的破口病情恶化迅速,即使患者修补成功,因手术创伤大,仍有较高死亡率。本文中病例一患者用支架封堵失败后转外科修补,造成更大创伤,患者最后死于多脏器衰竭。


2.持续低压力球囊扩张:通过低压球囊压迫处理破孔,为目前较为常用的治疗方法。但由于目前暂缺乏统一压迫时间和压力指标,该策略主要根据术者经验完成,少数患者撤出球囊可能显示破孔未封闭,仍继续出血,此时如盲目加大扩张时间,则使远端缺血心肌范围增加,诱发心源性休克及发生梗塞可能,因而建议应用时要慎重。本文中病例二患者球囊封堵19个小时后封堵成功,但前降支闭塞;而病例一、三患者均出现球囊低压扩张封堵后破口增大,其中病例一患者用支架封堵失败后转外科修补,患者最后死于多脏器衰竭。而病例三患者球囊低压扩张封堵后破口增大,不得已用2.0 mm球囊保护套封堵成功(无外科条件),目前患者未见异常反应。


3.带膜支架置入:可有效封堵冠脉破口,但目前国内多数导管室尚未配备带膜支架。


4.自制带膜支架置入:可有效封堵冠脉破口,本文中病例四用自制带膜支架封堵成功。


导丝所致冠脉穿孔处理方法


导丝所致冠脉穿孔为远端小血管,常用封堵方法有:


1.微导管途径推注液体明胶海绵(病例6)。

2.微导管途径推注自体组织(脂肪组织等)。

3.弹簧圈封堵。

4.自体组织经导丝送入破口处,此方法为本中心自创的“烤羊肉串”法,选取自体组织串在导丝上,用球囊推送至破孔处,如本文中病例五,此法成功率高且简单、实用、治疗效果明显,目前我中心已在数名冠脉穿孔封堵治疗中应用,全部即刻封堵成功,患者随访一般情况均良好。


此外,心包穿刺置管引流,可以快速缓解心包压塞症状,介入医师必须熟练掌握,否则一旦发生冠脉破裂、穿孔则影响医师的判断及抢救决心。我中心日常应对结核、肿瘤等心包积液症状均在导管室穿刺置管引流,以提高介入医师心包穿刺置管引流技术。


心包穿刺置管引流技术要点为:负压进针,回血后注射造影剂呈线性喷出后迅速弥漫则证实穿刺针在心包腔内,通过穿刺针进入长导丝进一步证实在心包腔内(导丝在心影以外心包影以内),成功后即可置管引流。


发生冠脉破裂、穿孔时应尽量在导管室封堵以争取抢救时间,并根据破口大小、出血速度、支架是否置入及冠脉供血情况决定鱼精蛋白肝素对抗(1mg对抗100u肝素),置管引流出心包腔内血液后予心包腔内推注凝血酶500u~1000u,多数患者即刻停止出血,若还有出血则追加凝血酶500u~1000u。本中心共对13名冠脉破裂、穿孔引起急性心包填塞者行心包穿刺+凝血酶治疗,全部患者均存活,随访未见心包粘连。


来源于:《医心评论》2014年05~06期



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