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心内科危重症患者静脉血栓的预防

发布于:2015-02-10 17:37    

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编者按:内科住院患者,尤其是内科急性疾病和重症患者,静脉血栓栓塞(VTE)的危险度和发生率并不亚于外伤和手术患者。然而,在内科住院患者中,VTE的预防还远远没有得到足够重视,原因可能是内科住院患者病情复杂,难以及时识别高危VTE患者。本届CIT205大会,天津市胸科医院心脏科主任丛洪良教授将带来心内科危重症患者静脉血栓预防相关经验。下文中,丛教授将从心内科危重症患者VTE危险因素的流行病学、CVD与VTE的相关性、VTE的风险评估和治疗方法等角度与大家分享一些相关知识要点,期待届时与广大参会医师有更多的现场互动。

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文 / 丛洪良 天津市胸科医院


丛洪良 天津市胸科医院;教授/主任医师,博士研究生导师,天津市心血管病研究所所长;天津市胸科医院心脏科主任,美国心脏病学会(AHA)会员、世界高血压联盟(WHL)会员、中华医学会老年病分会第八届委员会老年心血管学组委员、中华医学会心血管病分会介入心脏病学学组委员、中华医学会老年病分会第八届中青年委员、中国医师协会心血管分会委员、中国医师协会高血压分会委员、中国医师协会心血管分会预防专业委员会委员、中国老年病学会心脑血管病分会常委、中国医疗健康促进会心血管病学委员、天津医学会第七届理事,天津市心脏病学会常务理事;《中国慢性病预防》《中国心血管病》《国际心血管病学》等杂志编委,发表SCI等论文60余篇。


静脉血栓栓塞(VTE)是深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)的合称,它是住院患者的常见病。在预防住院患者发生VTE方面,外科系统尤以骨科和肿瘤围术期的VTE预防开展得最为普遍,相关临床研究也比较深入,国内外已达成广泛共识。然而,在内科住院患者中,VTE的预防还远远没有得到足够重视,原因可能是内科住院患者病情复杂,难以及时识别高危VTE患者。此外,成功预防内科住院患者VTE的循证医学资料较少,还未被内科医生普遍接受。


流行病学


事实上,内科住院患者,尤其是内科急性疾病,包括充血性心力衰竭及其他心血管疾病(CVD)、肺部感染、风湿免疫病、缺血性卒中等和重症患者,VTE的危险度和发生率并不亚于外伤和手术患者。首先来看CVD患者VTE危险因素的流行病学情况:ENDORSE研究,一项国际横断面研究,它回顾32个国家的358家医院的病例,共纳入68 183例患者,其中内科住院患者15 487例,基于美国胸科医师学会(ACCP)标准定义,评估VTE危险因素。结果表明在具有VTE危险因素的内科住院患者中,急性心衰及其他CVD患者占55%,肺部感染患者占31%,其中CVD患者的比例最高。另外一项前瞻性队列研究,查询1994年~2000年期间综合实践研究数据库的病例对照分析,纳入6550例VTE新诊断患者,分析评估其VTE发生风险。结果表明:心力衰竭,心肌梗死、房颤患者的VTE的OR值分别为2.08、1.44和1.69。Worcester VTE 研究,纳入1822例连续性病例,其中319例为心衰患者,1503例为非心衰患者,评估心衰和非心衰患者静脉血栓的临床特征及预后情况。结果表明与非心衰患者相比,心衰患者的VTE发生率显著增高,且预后不佳。心衰本身也是VTE患者死亡的强的独立预测因子。在Worcester VTE 研究中,17.5%的参与者曾有心衰史,伴心衰的VTE患者医院内死亡风险增加三倍(15.6% vs 6.4%)。另外,一项回顾性研究,纳入1032例心脏病患者的尸检报告,评估心脏病患者的致死原因。结果发现,肺栓塞是心脏病患者的第三位致死原因。


CVD与VTE的相关性


Meta分析表明,CVD与VTE具有共同的危险因素,CVD的传统危险因素也是VTE的危险因素,如肥胖(BMI>30kg/㎡)、糖尿病、雌激素、吸烟等。心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度减慢,因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态是心力衰竭患者发生的根本原因。另外,ACCP指南指出CVD本身也是VTE的危险因素。最近一项研究表明,炎症因子(IL-6)及高凝状态(D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物)水平升高是心力衰竭患者发生VTE的生化标记物,同时也是重要的预后预测因子。


心内科住院患者VTE的风险评估


最新美国胸科医师学会(ACCP)指南根据10余年来的多项临床研究结果,主要借鉴Padua风险预测评估模型,提出了内科住院患者的VTE危险因素评分系统,如下:癌症活动期、有VTE既往史、行动不便、存在已知易栓因素者的分值均计3分,近1个月内有过外伤和(或)接受过手术者计2分,年龄≥70岁、心功能和(或)肺功能衰竭、急性心肌梗死或缺血性卒中、肥胖(体重指数≥30kg/m2)、正在接受激素治疗者各计1分。累计积分≥4分为高危,VTE发生率约11.0%;累计积分<4分为低危,VTE发生率仅为0.3%。所有VTE高危患者如果不具有出血高风险,均应接受预防性抗血栓治疗。


一项前瞻性队列研究,纳入连续的1180例内科患者,根据Padua风险评估模型预定义VTE高危或低危。随访90天,评估症状性VTE并发症的发生率。结果显示:高危患者的VTE风险是低危患者的32倍。当然,具有VTE高风险的内科住院患者在接受预防性抗血栓治疗之前,还需权衡接受治疗可能带来的出血风险,这在临床工作中也不容忽视。


内科住院患者VTE的预防治疗方法


最新ACCP指南推荐具有血栓高风险的内科急性疾病患者采用低分子肝素(LMWH)、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗(IB级)。血栓低风险患者不推荐任何抗血栓预防治疗(IB级),已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防(IB级)。血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险,推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施(IIC级),待出血风险降低,若VTE风险仍存在,则改为药物性血栓预防(IIB级)。一项meta分析,纳入内科住院患者分别接受药物预防或无药物预防VTE的随机对照试验(RCT),评估药物预防VTE的疗效。结果表明药物预防治疗有效降低内科住院患者者的VTE风险,且不增加出血风险。


1.低剂量普通肝素  


来自澳大利亚医院入院患者预防静脉血栓栓塞临床实践指南(2009),使用普通肝素预防与无普通肝素预防的meta分析结果显示普通肝素有效预防心肌梗死患者的VTE风险,且不增加出血风险。


2.低分子肝素


ACP临床实践指南背景综述,查询1950年~2011年4月MEDLINE及Cochrane数据库文献资料,评估内科住院患者预防治疗VTE的获益与危害。进行meta分析:对于内科患者,LMWH较普通肝素有降低肺栓塞的倾向。MEDENOX研究:一项随机安慰剂对照研究,评估内科患者及其亚组患者(心力衰竭亚组290例)分别接受低分子量肝素(依诺肝素)或安慰剂预防血栓事件的疗效。结果表明心力衰竭亚组中VTE的发病率为14.6%。与安慰剂和低剂量依诺肝素相比,依诺肝素40 mg组VTE发病率下降71%,尤其心功能IV级患者下降更为显著。同时有研究表明,对于内科患者,LMWH较普通肝素可显著降低大出血风险。


3.磺达肝癸钠


对于内科老年患者,磺达肝癸钠可有效减低VTE风险,且未增加出血风险。ARTEMIS研究一项多中心随机双盲安慰治疗,评估磺达肝癸钠预防中高危人群静脉血栓栓塞的有效性和安全性。结果显示磺达肝癸钠组VTE发生率为5.6%,明显低于安慰剂组的10.5%,并且两组间大出血的发生率均相似(0.2%)。进一步分析发现,磺达肝癸钠可同等地降低心力衰竭亚组VTE的发生率,并且安全性相似。


4.华法林及其他新型口服抗凝药物


华法林半衰期长,蛋白结合率高,可与多种药物和食物发生作用,因此,不易获得稳定治疗效果。且不同人种的华法林代谢相关基因多态性存在差异,因此,只能反复测定INR,调整剂量。鉴于以上原因,患者对华法林抗凝治疗难以接受,依从性差。医生掌控有难度,导致其应用受限,在临床实践中,医生往往存在INR值“宁低勿高”,因此降低或失去了其抗凝作用,不能达到防治VTE的目的。近年来,无需监测INR的新型口服抗凝药物相继出现:Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂,代表药物有利伐沙班和达比加群酯。该类药物治疗过程中无需监测INR,便于患者长期服用。利伐沙班抗凝机制为直接抑制游离型和结合型Xa因子及凝血酶原活性,阻断凝血瀑布的內源性和外源性途径,抑制凝血酶产生和血栓形成。目前,国内已将利伐沙班应用于VTE的预防和治疗。单药治疗急性DVT与标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。


与外科患者相比,大多内科患者的VTE危险因素异质性较高,主要表现为常常同时兼具多种危险因素,其中有自身因素,如高龄、既往VTE史、已知易栓症、肥胖、各种合并症等;也有外界因素,包括制动超过3天、雌激素类替代治疗、接受化疗、留置静脉插管等。每例患者的上述危险因素数目不一,每种危险因素的危险度也不尽相同,这为判断VTE的危险度和血栓预防的必要性带来一定困难。目前我国的VTE预防情况,中国RAMP研究:一项多中心、横断面观察性研究,纳入2007年7月~2008年6月全国19家医院的1247例内科住院患者,评估急性内科疾病患者的VTE风险和预防情况。仅有20.2%的患者接受了基于ACCP推荐的VTE预防治疗,50.6%的内科住院患者未接受VTE预防,内科住院患者的VTE预防尚有待提高。


总结


CVD与VTE具有潜在的相互关系,VTE是CVD患者主要致死原因之一。中国心内科患者的VTE预防率较低,尤其是基于指南推荐的预防更有待提高。目前在国内,亟需普及和推广心内科住院患者VTE的预防理念,及早识别高危患者并采取积极VTE预防策略,使其成为当代心脏病治疗策略中的重要环节。


来源:《医心评论》2015年第01期

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