CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行，医心将实时关注会议动态，期待为广大医师传递领域焦点信息，与您分享前沿讯息。更多大会信息，登陆官网：http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php

编者按：经皮左心室重塑术(percutaneous ventricular restoration，PVR）是近年来兴起的心衰治疗新策略，不同于药物治疗策略的局限性及外科手术较大的创伤性，PVR是一种微创的经导管指引，于左心室植入心室隔离装置——“降落伞”（Parachute）的手术。治疗目标人群是前壁心肌梗死后，心尖部运动减弱或者消失导致心脏射血分数下降的心力衰竭高危患者。该装置通过隔离左心室无功能的心室腔，减少心脏收缩和舒张容积，逆转左心室重构，达到提高心脏射血分数，改善患者心脏功能。本届CIT大会（2015年3月19-22日）将设有“缺血性心衰患者中左室恢复治疗新器械——‘降落伞’研讨会”专场，与您详探该项技术的发展现状。上海同济大学附属第十人民医院徐亚伟教授在下文中带来有关Parachute手术的一些相关背景知识，旨在抛砖引玉，期待您的现场参与。

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“缺血性心衰患者中左室恢复治疗新器械——‘降落伞’研讨会”专场：2015年03月20日 星期五  4:00 PM-5:00 PM 三层311B会议室

“首次报告研究”专场：2015年03月21日 星期六  8:30 AM-9:30 AM三层311B会议室（评估Parachute装置经导管左心室减容术安全性和有效性的前瞻性、多中心、单组临床研究） （以会议当天日程为准）

文 / 上海同济大学附属第十人民医院  徐亚伟^* ，共同第一作者 熊婧 徐亚伟，其他共同作者 陈维

徐亚伟 上海同济大学附属第十人民医院；心脏中心主任兼心内科主任、大内科主任、内科学教研室主任；教授，主任医师，博士研究生导师，美国心脏病学院院士；同济大学心肺血管疾病研究所（十院）所长、同济大学医学院泛血管病研究所所长；中华医学会内科学分会常委、中华医学会心电生理与起搏分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会副主任委员、中国心律学会常委、中国生物医学工程会体外反搏分会副主任委员、上海市心血管质控中心委员等；《实用内科杂志》《中华心律失常杂志》《中国起搏与电生理杂志》《中国介入心脏病学杂志》《上海医学》等杂志编委；主编4部专著，参编参译12部。近5年来其中以第一作者及通讯作者发表在包括JAMA、JACC等国际顶尖杂志在内的SCI文章74篇，累计影响因子超过200分（其中影响因子7 分以上5 篇，影响因子30分以上2 篇）。

心力衰竭是因为心肌缺血或者结构改变致心脏射血能力无法满足机体需要而产生的一组综合征，是各种心脏疾病的最终转归。心力衰竭的五年生存率与乳腺癌和大肠癌相仿，心力衰竭不仅造成患者个人的生活质量极度底下，也是家庭、国家及社会的极大负担。

随着经皮冠状动脉介入术的开展，大量患者的生命得以获益于这种新型微创治疗策略。尽管如此，据相关预测，中国每年新发STEMI患者约50万，然而接受PCI治疗的比例或不足5%。这其中，20%～50%心肌梗死患者会发展为心力衰竭，特别常见于前壁心肌梗死。大面积透壁性心肌梗死患者中，部分患者会出现心室腔变大、室壁变薄及心肌全层坏死；坏死的心肌逐渐被纤维组织代替，变薄的区域最终膨出，运动减弱或者出现矛盾运动，形成室壁瘤，导致心功能减退，出现心力衰竭。而室壁瘤最常见的罪犯血管是左前降支，次为右冠状动脉。左前降支无良好侧支循环的前壁心肌梗死则又最易并发室壁瘤。因为前壁心肌是最易扩大变形的部位，心肌梗死后该部位的心肌更易变薄、突出，失去运动能力。在此基础上，由于心脏的starling机制，其他存活心肌为了保持心室腔的容积，收缩增强。随着室壁的扩大，室壁张力的增加，由于拉普拉斯定理的存在，影响其他存活心肌收缩力。最终，存活心肌壁逐渐变大变薄，导致全心腔扩大。室壁瘤的存在、左心室顺应性下降以及心室腔压力进一步上升，导致肺血流交换受限，影响心脏的收缩和舒张功能，患者由此出现胸闷气短，心功能不全的表现。

心肌梗死后的心力衰竭是进展性疾病。过去的20年中，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等的药物治疗成功地延长了心力衰竭患者的寿命，心力衰竭的药物治疗也得到极大的进展。除去药物治疗，心脏同步化治疗（CRT）与外科手术也是目前临床应用较为广泛的心衰治疗策略。前者针对心力衰竭晚期患者往往合并传导异常特征，使用电起搏的方法改善心脏收缩、舒张的协调性和有效性。后者通过切除室壁瘤，使心脏容积恢复正常。常用的术式包括左心室重建术 (Dor术) 和部分左心室组织切除术 (Batista术)。但是，这些手术创伤大，患者恢复慢，对术者要求也颇高，且根据相关报道，上述术式会明显影响患者生活质量。

基于对现有心力衰竭发生、发展的循证依据掌握，同时鉴于药物治疗效果的局限性，以及外科治疗手术创伤大等因素，一种全新的技术——经皮左心室重塑术(percutaneous ventricular restoration，PVR）逐步面世。该术式是经导管指引，于左心室植入心室隔离装置(Parachute；Cardiokinetix，Inc,Menlo，CA)的一种微创手术。治疗目标人群是前壁心肌梗死后，心尖部运动减弱或者消失导致心脏射血分数下降的心力衰竭高危患者。该装置通过隔离左心室无功能的心室腔，减少心脏收缩和舒张容积，逆转左心室重构，以达到提高心脏射血分数、改善患者心脏功能。

一、PVR患者的选择

患者的入选流程及本中心的筛选结果见以下筛选结果流程图（图1）。需要强调的是，除了一般的入排标准外，所有的患者都需要通过CT/CMR来判断是否适合手术及确定最终植入的装置型号。

图1 患者入选流程

二、左心室隔离装置的知识

左心室隔离系统分为入路系统，输送系统以及隔离装置三个部分。

入路系统由14F或16F指引导管和扩张器组成，主要目的是建立到达左心室心尖部的通路。输送导管提供与扭矩轴相连的隔离装置到达心尖部的通道，扭矩轴末端有一旋钮与隔离装置及气囊相连，导管的近端有释放旋钮。隔离装置外形似一降落伞，以16根可自膨的镍钛合金为骨架；金属骨架末端有2 mm长的锚，锚的作用在于固定装置，防止释放后的装置移位。骨架被覆一层聚四氟乙烯膜，在装置与心尖接触的一端有Pebax 多聚物脚。装置植入后，会将心室腔隔离为动态腔和静态无功能腔两部分。目前共有八种规格的左心室隔离装置，以完全膨胀后的装置的最大直径分为65 mm、75 mm、85 mm 和 95 mm，每种直径又以装置的长轴分为长脚和短脚两种。

图2 左心室隔离装置 

三、基本手术过程

手术可以在局麻或者静脉麻醉下进行，穿刺双侧股动脉，左侧股动脉置入6F鞘管，右侧股动脉置入8F鞘管。右侧股动脉可以预先埋入两个Proglid缝合器，也可以直接切开。更换0.035英寸加导丝，沿导丝将16F鞘管置入右侧股动脉，再将猪尾导管放入左心室中，撤出猪尾导管，保留导丝。自左侧股动脉将6F Pigtail导管放至左心室心尖部后，左心室造影观察左心室结构，确认适合安放心室隔离装置。在体外水槽内将Parachute（心室隔离装置）安装于输送导管内，注意充分排气，输送导管经保留导丝到达左心室心尖部，撤出导丝。后经输送导管将隔离装置放至心尖部，经左心室造影和经胸超声心动图确认隔离装置已到位，固定输送导管，后撤指引导管并充盈球囊，使隔离装置充分展开，且贴壁良好。固定隔离装置后，撤出推送鞘。复查左心室造影及超声心动图，确认无明显侧漏，缝合双侧动脉，完成置入术。

患者术前必须接受连续三天300 mg/日的术前抗凝，术中予100 IU/kg抗凝，术后患者必须接受每日抗凝治疗（华法林）联合阿司匹林100 mg 最少12个月(INR2.0～3.0)。手术后停止使用肝素（或低分子肝素）之前，必须要保证患者达到抗凝的治疗水平(INR2.0～3.0)。

四、临床试验结果及其展望

目前，左心室植入心室隔离装置已经得到欧盟的CE认证。该装置首次应用于人体的临床试验（PARACHUTE study）结果发表在circulation杂志上，其安全性和有效性已经得到了证实。研究显示，植入装置患者的左心室容积得到有效地减少，心力衰竭症状得到了改善，术后第2～3年间的住院率小于5%。但由于该研究为一项单中心研究，因此结果需要进一步通过多中心、随机对照研究来证实。

近期，一项多中心、前瞻性、随机对照研究（PARACHUTE IV study）正在进行中，该试验设计极其严谨科学，研究将会首次报道PVR治疗前壁心肌梗死后心衰患者的疗效，也将会对这类高死亡率疾病的病理生理学机制有着更进一步的了解。

中国首次完成PVR术是在2013年10月9日于北京大学第一附属医院。国内首个多中心、前瞻、单组临床评价Parachute经皮介入左心室隔离系统的安全性和有效性临床试验于2014年9月开始，截止至12月8日，我国成功按计划入选30例患者。笔者所在医院成功入选6例，全部成功手术，截止目前随访情况来看，除一例患者出现入路血肿，其余患者均恢复良好。一例2年前心梗的患者PVR术前反复出现胸痛、胸闷症状，术后以上症状完全消失，生活质量得到了有效提高。

总之，以笔者的经验，使用Parachute行PVR术式安全并有效。目前我国PVR开展的并不多，从临床效益上来看，PVR可以减少左心室容量，降低左心室压力，提高射血分数，从而达到改善患者心力衰竭症状的目的。但是由于装置形状规格的限制，只有部分前壁心肌梗死患者可以接受PVR手术。在验证了Parachute经皮介入左心室隔离系统的有效性和安全性后，或许今后通过进一步的改良可以使更多的患者获益。

来源：《医心评论》2015年第01期

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