日前，七位杰出介入心脏病学专家接受了TCTMD采访,就过去一年领域内的重大发展事件给予评论。其中，有关肾动脉消融（RDN），抗血小板治疗策略以及TAVR的研究结果倍受瞩目，如SYMPLICITY HTN-3及DAPT等研究结果。此外，评论的重点还涉及生物可吸收支架（BVS），比伐卢定（bivalirudin）及FFR。

SYMPLICITY HTN-3

作为首个RDN假对照试验，SYMPLICITY HTN-3结果令原本相信该手术能有效治疗难治性高血压的医师感到失望，其6个月随访结果发现RDN组患者较假手术组患者血压未有降低。

SYMPLICITY HTN-3试验随机入组535例严重难治性高血压患者，在美国88家中心分别接受Symplicity导管肾动脉消融术，或假手术治疗。其结果于3月美国心脏病学会（ACC）科学年会上发布，同期发表于New England Journal of Medicine，主要研究结果则于今年更早期的1月由制造商公布。

评论

Robert S. Schwartz, MD（Minneapolis Heart Institute Foundation，Minneapolis, MN）认为，今年，RDN治疗难治性高血压这一策略遭遇了严峻的现实问题。一度倍受瞩目的手术治疗策略一时间因SYMPLICITY HTN-3研究结果被“打入冷宫”。许多临床医师放弃了该手术，另一些相关人员则终止了临床试验，不再继续研究。Schwartz还谈到，许多新兴技术有时也常会因基金问题而面临夭折。但他指出，或许目前这些有关这一研究的争论和现状并不全面。

最近的分析指出，有关本研究的讨论不该成为“马后炮”，而应作为一次假设分析的机会。原因是，研究中有许多可能的因素导致试验的失败。例如，试验失败或许与使用第一代技术相关，另外与术者经验不足、不完善和非标准化的技术操作手法、未治疗到的副肾动脉以及试验过程中药物的更换也有关系。而这正是敦促严格科学审查的一次时机，也是更好地展开了解作用机制、生理学以及最佳治疗策略的时机。Schwartz认为，那些有意参与长期研究和从中获取更多详细科研结果的组织将有望成就这一技术。

David E. Kandzari, MD（Piedmont Heart Institute, Atlanta, GA）指出，SYMPLICITY HTN-3是目前对难治性高血压患者个体实施或不实施肾动脉消融这一治疗策略结果进行观察的最大型随机临床试验。相较以往研究显示的肾动脉消融术可使患者血压大幅降低的结果，HTN-3试验结果使大多医学界人士感到震惊。但作为该技术的首个关键性研究，其在一些领域也进行了探索，包括入选标准、试验实施方式以及纳入假手术对照组。

他认为，伴随着HTN-3试验结果的出炉，讨论的关键不在于证据是否足够支持该手术成为一项常规手术，而是目前是否有足够的证据支持开展进一步的相关研究。尽管HTN-3试验结果没能展示肾动脉消融术的有效性，但该策略被证实是安全的，同样重要的是，从本研究中获得的一些启示已经显示出，试验中所涉及到的一些新领域的相关研究或将能够明确手术具有的潜在作用。而一些额外的临床前研究也已让医师对神经解剖和治疗靶点有了进一步的了解。

Kandzari还指出，早期试验人群对治疗策略的选择非常有限，因而对试验有所期待，造成对RDN的临床结果期待超过了对科学结果的期待。SYMPLICITY HTN-3 带来一次意外的机会去重新重视科学。其提醒我们，未来对肾动脉消融治疗高血压的评估需要严谨的临床设计，要能够展示生物效果，识别潜在的观察员混杂因素及患者偏差，并且关注极少的可变因素和更多的独立终点。

Hitinder S. Gurm, MD（University of Michigan Cardiovascular Center, Ann Arbor, MI）认为，RDN曾一度是心脏病学领域最令人激动的新技术。从生理学角度解释，其是合理的，早期数据令人印象深刻，其给人以希望，认为终于有一项技术能够治疗难治性高血压了。本研究结果明确了两个事实。一是，当高血压能够被适当的药物控制，且患者依从性很好，则患者血压是能够被控制的。第二，使用严格的随机对照试验评估一项新的治疗策略是至关重要的。Gurm始终认为，这一策略将能够使依从性差以及不能耐受抗高血压药物的患者大大获益，但是，挑战是研究的设计，要能够入选和随访到那些有挑战性的患者。

DAPT Study

有关DES置入后双联抗血小板治疗策略的最佳持续时间（DAPT）一直存在争议，甚至在DAPT研究结果于11月的美国心脏病协会（AHA）科学年会上发布后仍未停止，研究结果同期发表于New England Journal of Medicine。

本研究在11个国家的452家中心入组了近26 000例患者，研究结果显示，DAPT持续1年以上与支架内血栓和主要不良心血管及脑血管事件发生率降低紧密相关，但同时在支架置入12个月至30个月后伴随出血高风险。死亡风险在延长治疗组更高。

评论

Gregg W. Stone, MD（Columbia University Medical Center，New York, NY）认为，大型DAPT临床试验结果极具吸引力。他指出，DAPT试验结果甚至可以从阳性、中性或阴性结果的任何角度解读。

从阳性角度讲，令Stone印象深刻的是，延长DAPT可降低极晚期支架内血栓发生率的效果非常明显，甚至在目前最佳的依维莫司洗脱支架（EES）患者中也一样。此外，延长策略还大量降低MI发生率，研究中近一半的MI由支架外原因引起，其有可能是由斑块破裂血栓形成所致。然而，从阴性角度讲，则是大出血事件的大量增加。其中，最令人关注（疑惑）的是DAPT延长列队患者死亡率的增加，其部分原因可能是偶然的，但是，DAPT延长组确实有更多与出血、创伤及癌症相关的死亡。相较其他第一代DES，含氟聚合物涂层EES有效性结果明显减弱，弱化了风险/获益比值。除此之外，Stone指出，在停止DAPT的头几个月内，由于保护作用的消失，事件发生频率有所增加，这甚至在DAPT使用30个月后也同样。

临床医师应该如何应对？Stone指出，这显然要求医师开展个体化DAPT持续时间的治疗策略。对远期血栓发生高风险患者而言，无论血栓位于支架内（如，复杂病变或ACS后置入多个支架 ）还是其他任何位置（如，弥漫性动脉粥样硬化、近期ACS或持续发炎），都可以认真考虑给予长期DAPT策略。对于出血并发症高风险（如，脆弱、高龄、贫血或有卒中或TIA史）患者，6个月的DAPT或许是恰当的策略。基于缺血与出血的相关风险，Stone认为，在本研究和其他试验的基础上，医师应当能够判定置入金属支架后介于3个月及终身DAPT之间的用药策略。

David E. Kandzari, MD（Piedmont Heart Institute，Atlanta, GA）指出，随着美国食品药品监督管理局（FDA）于2006年专家讨论会议上提出对DES安全性进行评估后，专家达成了延长DAPT可减少支架内血栓发生率的共识。尽管早期有关中断DAPT与支架内血栓形成相关，以及支持长期DAPT持续时间的观察性研究并不充足，但指南仍然建议DES血运重建后至少应使用DAPT 6至12个月。

DAPT研究旨在解开以上相关疑问，其开展了最大规模的随机临床试验，并进行了恰当的试验设计，以观察延长DAPT（超过12个月）的安全性和有效性。与近年来以往众多临床试验支持的新一代DES支架DAPT持续时间（6个月）可以更短这一结果不同的是，相较于12个月双联抗血小板治疗持续时间，DAPT研究认为30个月双联抗血小板治疗获益更大，但后者伴随中度但非致命性出血风险。此外，本研究显示DES安全性不劣于BMS，同时也强调了BMS可获益于长期DAPT。

汇集近期的其他数据，本研究引出一个重要问题，例如，BMS是否仍有用武之地。除此之外，本研究中接受DAPT至少12个月的患者无一例事件发生，但重点是，研究没有考虑到，在临床实践中，很多患者不能很好地完成连续12个月的DAPT。

Kandzari认为，DAPT研究无疑将改变临床实践和指南制定，特别是对临床表现稳定以及术后时间久远患者的DAPT策略。但本研究结果对尚不明确是否应给予12个月DAPT策略的患者，仍不能给出明确答案。

PARTNER and CoreValve

今年3月美国心脏病学会（ACC）科学年会以及 New England Journal of Medicine 同期发布了CoreValve美国重要研究中高危队列组的研究结果。研究显示，相较于外科手术治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄，置入CoreValve人工瓣膜的TAVR术可降低患者1年死亡率。

此外，TCT2014上，研究人员发布了PARTNER Cohort B 5年研究结果，该研究对358例外科手术不能治愈的有症状重度主动脉瓣狭窄患者接受置入 Sapien valve的TAVR术及标准药物治疗进行对比。

5年时，TAVR术患者死亡率降低至21.8%，中位生存时间近2.5年，较标准药物治疗组患者中位生存时间长。此外，TAVR还降低再入院患者比例以及NYHA分级为III或IV的患者比例。

评论

Martin B. Leon, MD（Columbia University Medical Center，New York, NY）在采访中指出，从临床研究和全球手术量增长的角度讲，今年又是TAVR的一个里程碑。CoreValve高危随机试验显示，高危的外科手术主动脉瓣狭窄患者（平均STS评分约7%），接受自膨胀TAVR术相较接受外科手术，1年全因死亡率更低。

他还指出，今年晚些时候，PARTNER试验首个外科手术不能治愈的列队患者5年随访结果显示，相较于标准药物治疗策略，球囊扩张TAVR术的绝对死亡率获益为20%，且获益超过5年。此外，纵向回波分析中显示生物假体瓣膜的寿命更耐受持久。

因此，Leon认为，多元化临床试验中得到的TAVR研究结果是有力的，新型经导管生物假体瓣膜在中长期随访中也显示出与外科手术所用瓣膜相似的作用。他认为，TAVR的发展显然具有活力，并且为主动脉瓣狭窄患者的治疗管理做出了重要贡献。

ABSORB II

ABSORB II研究结果于TCT2014上发布。在欧洲及新西兰的46家中心随机入选了501例心肌缺血患者的ABSORB II研究，对Absorb依维莫司洗脱生物可吸收血管支架与金属Xience DES进行了比较，二者1年临床结果与安全性相似。

评论

Gregg W. Stone, MD（Columbia University Medical Center, New York, NY）指出，本研究是备受期待的首个对Absorb 生物可吸收血管支架与Xience DES进行比较的随机临床试验。其1年结果令人十分欣喜，二者具有相似的MACE发生率，且前者心绞痛发生率更少。Stone认为，这些结果应该受到关注，因为在早期装置用于急性期患者的置入经验中，Absorb组相较Xience组并不具非劣性。他还认为，Absorb或将真的有望降低现有金属支架带来的1年以上的缺血事件风险。当然，Stone也指出，未来还需要长期随访进一步观察结果，以及在更复杂人群中开展更大型的临床研究，如正在进行中的ABSORB III和IV试验。

HEAT-PPCI

由美国心脏病学会/i2科学年会于3月共同发布，在6月发布在Lancet上的HEAT-PPCI试验结果表明，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，普通肝素较比伐卢定的主要不良心脏事件（MACE）及支架血栓发生率更低。研究组间患者出血风险相似。本研究引起了伦理争论，因为研究是在患者接受治疗后及恢复期才签署的知情同意。

评论

Hitinder S. Gurm , MD（University of Michigan Cardiovascular Center，Ann Arbor, MI）认为，该研究药物治疗效果的改变启发我们在行直接PCI术时，除了关注缺血性并发症外，还更应注重减少出血事件。 

HORIZONS-AMI研究结果表明，不是所有患者都需要使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）。比伐卢定和临时使用GPI的联合治疗效果也不错，但并不显著。HEAT-PPCI证明了，医师无需对所有患者都使用比伐卢定，更为经济的肝素和临时使用GPI的联合治疗效果也很好。但该试验主要是桡动脉试验，尚不确定该试验结果是否适用于股动脉人群。然而，该试验结果使医师开始质疑一些先前深信的疗法，并且对临床实践具有影响意义。

BRIGHT

TCT 2014年会上，BRIGHT研究参考了HEAT-PPCI研究的相关结论，并证明对于行直接PCI术的急性MI 患者，接受比伐卢定较接受肝素/肝素+ GPI出血率较低，且比伐卢定对缺血性事件无影响。

研究人员认为，术后延时注射比伐卢定可降低先前研究（包括HEAT-PPCI）中已知用药带来的支架血栓风险。

评论

Gregg W. Stone , MD（Columbia University Medical Center，New York, NY）表示，HEAT-PPCI单中心试验提出了对接受直接PCI术的STEMI患者使用比伐卢定这一争议问题，由BRIGHT大型多中心研究迎刃而解。BRIGHT研究中，STEMI患者接受PCI术期间使用比伐卢定比单独使用肝素降低了30天和1年时严重出血发生率，研究组间患者MACE发生率相似。此外，使用比伐卢定的患者无多余的支架血栓形成。这可能是由于PCI术后进行了4 h周期常规注射（高剂量过渡到低剂量）。这些数据与EUROMAX中的一致，即比伐卢定剂量、用药周期、以及在不增加出血风险的前提下消除急性支架血栓形成的风险。因此在行直接PCI术期间，恰当使用比伐卢定比肝素/肝素+ GPI更具获益性。比伐卢定可确保数小时内抗凝血酶作用。在此期间可降低之前患者用此药导致的出血率和血小板减少（也可能降低心脏病死亡率），且不必担心数小时内停药时支架血栓形成。

FAME 2

FAME 2研究纳入888了例被确定至少有1处血流限制病变的患者，并被随机分配接受联合 /不联合血流储备分数（FFR）指导PCI的最佳药物治疗。研究因FFR组主要复合终点（全因死亡、心肌梗死或紧急血运重建）发生风险大幅降低而提前被终止。

过去一年，欧洲心脏学会大会呈现了该研究的结论，并将其同期在线发表于New England Journal of Medicine，并表示在2年随访时患者转归与之前相似。

评论

Morton J. Kern, MD（University of California, Irvine，Irvine, CA）提出，与对至少有1处血管狭窄的患者进行联合/不联合FFR指导的PCI最优治疗而言，FAME 2研究得出了对稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的最佳疗法。而结果的差距令人惊讶。研究覆盖了多数重要内容，甚至包含过去十年可能需要植入支架（药物疗法）的稳定性CAD患者，并提出最佳疗法。此外，FAME 1研究结果显示基于缺血病症的恰当支架植入要优于基于单独血管造影术的支架植入。对于稳定性CAD患者，FAME 2研究提出了经缺血病症指导的PCI与单独药物治疗相比，降低了MACE发生率。排除患者围术期心肌酶升高，PCI联合药物治疗比单独药物治疗具有更低的死亡、MI发生率。同时，研究还得出对患者的缺血性病变进行血运重建可使随访2年期间紧急血运重建需求量降低10倍。

而像COURAGE这类先前研究，证明了PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）均不能改善患者生存率和MI发生率，除非患者患有严重/不稳定性CAD（如患者冠状动脉左主干第3支血管发生CAD/STEMI）。FAME 2研究支持对缺血性CAD患者行PCI，以及对非缺血性患者使用药物治疗。而中至重度缺血患者获益于血运重建这一结论，对COURAGE研究既是支持，也是挑战。然而PCI对于多数稳定性患者而言，不应仅被视作可拯救生命，其意义在于（FAME系列研究）让医师理解在持续的药物治疗中何种患者通过血运重建获益最大。

HeartFlow NXT

HeartFlow NXT研究结果于经导管心血管治疗（TCT） 2013大会，并在2014年元月在线发布于Journal of the American College of Cardiology。该研究结果显示，与有创FFR相比，利用无创CT-FFR测量CAD患者在诊断功能性病变时具有更高精确性。

评论

Robert S. Schwartz, MD（Minneapolis Heart Institute Foundation，Minneapolis, MN）认为，该研究是已发布的无创FFR（经冠脉CTA计算分析）研究中最大型的一个。其纳入254例中度血管狭窄患者，并从先前的DeFACTO研究中收录相关数据。HeartFlow NXT证明了CT-FFR较单独CT筛查更具准确性。且前者测量特征性几乎是后者的一倍（79% vs 32%）。

这一新兴技术在2014年中不断进步，且有可能掀起一场介入性心脏学的“技术革命”。适用于已知患者血管狭窄程度和缺血可能性时的无创治疗。该技术还可以预测介入治疗的结果。不仅对生理性到介入性/药物治疗产生深远影响，同时能弥补手术适应性。此外，该技术在3-D冠脉CT成像领域颇具潜力，这将使成像质量的评估、CT血管造影术的辅助更具精准性。

Advances in Transcatheter Valves

过去一年临床领域见证了经导管二尖瓣置换(TMVR)术的发展，经皮二尖瓣修复术(MitraClip)日趋上升的使用率，以及对比经导管主动脉瓣置换术（TAVR）置入器械的头对头试验。

评论

Ted Feldman, MD （Evanston Hospital，Evanston, IL）提到，过去一年TMVR术首次取得成功。虽然早在2年前就进行了一些手术，但临床意义上的成功仅在2014年获得。这次手术使用了几种不同的置入器械，并首次应用在人体，且患者获得良好转归。

对于经皮二尖瓣修复而言，MitraClip是具有主导地位的治疗方案。在2013年，美国食品药品管理局（FDA）批准了二尖瓣返流(MR)恶化指导方案后，MitraClip在全美置入量达到1000例，全球达到17 000例。而其他类型器械共计仅对不到300例患者实施置入。

REPRISE III TAVR随机试验已经展开。该研究将预测性的比较Lotus valve和CoreValve两种器械。这也是TAVR置入器械的首次大型头对头获批试验。届时预计有1000例患者将被纳入。Lotus valve具有可复位性、完全复原性以及自适应密封装置，以便将瓣周漏发生率降至最低。来自CE研究120例患者的结果验证了在可控方式下该器械定位与重新定位,以及位置检索的能力。同时证实在器械置入6个月后仅1%的患者发生中度瓣周漏。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127697

翻译：Amy Chi、董述豪