一项先于JAMA: Internal Medicine并于2014年12月8日在线发布的注册研究表明，仅半数STEMI患者从社区医院转移至可行直接经皮冠状动脉介入（PCI）术的医院达到急诊至球囊开通（D2B）时间<120 min（当院间运送时间在30 min以上时）。此外，对预计转移时间在30 min~120 min同时符合条件的患者行PCI术时，使用纤维蛋白溶解疗法与出血发生率增加有关，且无死亡率获益。

在美国，当用以实现再灌注目标时，纤维蛋白溶解疗法与直接PCI术均无法作为指南建议的最佳方案。对于无法及时接受直接PCI术的患者当及时再灌注获益大于出血风险时，可预先将其转移并使用纤维蛋白溶解疗法，后续尽早转移进行血管造影术可实现再灌注的途径。

美国Amit N. Vora等医师对急性冠状动脉治疗和干预结果网络注册系统（ACTION Registry-Get With The Guidelines™）的数据库进行分析，发现22481例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者符合PCI术/纤维蛋白溶解治疗条件，并在2008年月1日~2012年3月31日期间将这些患者由1771所社区医院转至366所STEMI患者接收医院行PCI术。

转移时间的延长阻碍了治疗效果

经统计，29.5%的患者接受了纤维蛋白溶解疗法，其余均转移并进行直接PCI术。根据试验数据，平均院间运送时间为57 min，平均院间距离为48英里。与接受直接PCI的患者相比，院间运送时长和距离在接受预转移纤维蛋白溶解治疗的患者群中更长。

约半数（51.3%）被直接转移的患者达到指南建议的D2B指标：从急诊室至血管开通≤120 min。但随着预计转移时间延长，越来越少的患者达到该指标，而越来越多的患者接受纤维蛋白溶解疗法。例如，当预计转移时间超过60 min时，仅29.6%的患者接受了直接PCI术（120 min内），而52.7%的患者接受了纤维蛋白溶解疗法。

在另一个队列中，15 437例符合纤维蛋白溶解治疗条件的患者被送往相距30 min~120 min以外的医院。1/3的患者接受了预转移纤维蛋白溶解治疗，2/3的患者接受了直接PCI术。在接受PCI术患者群中，仅43.7%达到D2B指标。在这些转移时间为30 min~120 min以外的患者群中，接受纤维蛋白溶解治疗与PCI术的患者院内死亡率无差异（校正OR 1.13; 95%CI 0.94~1.36）。但接受预转移纤维蛋白溶解的患者院内大出血风险更高（校正OR 1.17; 95%CI 1.02~1.33），特别是对于需要进行抢救性PCI术的患者（校正OR1.44; 95%CI 1.22~1.70）。两组间极少患者发生颅内出血。

研究还发现，与接受直接PCI术的患者相比，接受纤维蛋白溶解治疗的患者普遍略微年轻，且糖尿病和既往卒中发生率更低，同时院内死亡风险预测值略低（如患者基线时心原性休克发生情况相似）。

此外，对于接受纤维蛋白溶解治疗的患者而言，平均入院至溶栓开始时间为34 min。仅43.8%的患者接受了30 min时间窗内的再灌注。而在纤维蛋白溶解治疗药物的选择上，替奈普酶后续瑞替普酶最为常用（95.8%接受完整剂量）。给予患者纤维蛋白溶解药物后至离开医院的平均时间为46 min。转院后有97.1%的患者进入心导管室接受血管造影术治疗。当平均转移之间达到148 min时，有41.5%接受纤维蛋白溶解治疗的患者接受了抢救性PCI术。

患者犹豫或不情愿会阻碍纤维蛋白溶解治疗

Vora等医师表示，虽然近年来D2B时间呈下降趋势，但因这次研究发现对于实现再灌注目标时，纤维蛋白溶解疗法与直接PCI术均无法成为指南建议的最佳方案，所以其在再灌注治疗中还有很大进步空间。然而，对于符合纤维蛋白溶解治疗条件却未能接受预转移治疗的患者，该研究数据尚未获取引起这一“护理缺口”的原因。一些可能的解释，包括患者对再灌注方案犹豫不决，STEMI患者接收医院与行PCI术医院的协作护理不当，或是患者不愿接受纤维蛋白溶解治疗。

研究人员对运送时间也进行了讨论。并认为在选择治疗方案时，该因素应作为重要因素考虑。他们强调护理将迎来新阶段：生命线地理空间信息系统将基于院间距离和运输工具选择两方面，为患者预先指定全国范围内最适合的再灌注治疗方案，从而达到指南建议指标。而因纤维蛋白溶解治疗与出血率上升相关，其可能仅在患者不愿接受及时PCI术时作为再灌注备选方案。

多种因素影响治疗方案选择

在一篇同期社论中，比利时的Marc J. Claeys医师概括了当无法达到指南建议的时间指标时，选择最优再灌注方案应遵循的4大因素：

评估系统造成的延迟；与患者因素相关的延迟；患者风险类型；患者出血风险。

Claeys医师提出，临床决策仍是选择最佳再灌注方案时的重要因素。而对于期望接受药物介入疗法优于直接PCI术的患者，纤维蛋白溶解治疗应作为主要疗法。此外，目前尚需更多的大型研究以便确定亚组患者的相关信息。

延迟会造成多大影响？

美国Sorin J. Brener医师认为，延迟手术造成的影响因人而异。而该研究最大的空缺是没有未经转移而接受纤维蛋白溶解治疗的患者数量信息。显然，人们认为直接PCI术是更好的治疗方案，无论是否延迟进行。但除非指南指明这些患者适合接受纤维蛋白溶解治疗，否则裁定是否延迟进行直接PCI术仍十分重要。如果事实证明延迟手术的影响非常大，则应改变临床方案；如果情况相反，则应修订指南。无论如何，均应解决该问题。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127721

翻译：董述豪

校正：张娟