一项观察性研究结果显示，使用球囊扩张进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中大约1/12会发生传导异常，而这些患者术后30天内需要植入起搏器。该文章于2015年1月发表在JACC:Cardiovascular Interventions上。根据准确基线心电图（ECG）或回波参数来评估起搏器植入，结果显示起搏器植入与患者住院时间较长和住院频率较高有相关性，但不会增加患者1年时死亡或心力衰竭。

该研究分析1973例来自PARTNER随机试验或后续非随机注册研究的患者数据，这些患者为不适宜进行手术的高危患者，这些患者均接受球囊扩张Sapien瓣膜的TAVR，患者平均年龄84岁，先前均未植入起搏器。试验中，半数以上的患者接受经股动脉行TAVR治疗方案，其余的患者接受经心尖行TAVR治疗方案。患者在住院治疗期间，起搏器植入率为8.8%，但术后30天植入率仅为1.9%。

起搏器植入最常见的适应证为高度或完全性房室传导阻滞（79%）和病态窦房结综合症（17.3%）。植入起搏器类型为单腔(19.7%)或双腔(75.7%)右心室起搏器。植入新一代或非新一代起搏器的患者基线临床特征相似，但植入非新一代起搏器组先前存在胸壁放射治疗的患者较多。

与植入非新一代起搏器组的患者相比，植入新一代起搏器组的患者左室舒张末期内径(4.32vs4.47cm;P=0.02)和左心室流出道(LVOT)直径(1.98vs2.01cm;P=0.02)都较小，但主动脉瓣环直径与LVOT直径比值较大(1.09vs1.07;P=0.004)。

植入起搏器组的患者应用26 mm瓣膜多于23 mm瓣膜，且应用经心尖方案多于经股方案。两组患者在球囊瓣膜成形术、后扩张或后扩张球囊大小方面无差异。但是与未植入起搏器组患者相比，植入起搏器组患者应用主动脉内球囊泵支架多一倍(7.0%vs3.2%;P=0.01)，其主动脉瓣环直径与LVOT直径比值也较大(1.23vs1.21;P=0.001)，TAVR后住院时间也较长(7.3vs6.2 d;P< 0.001)。

多变量分析结果显示，永久性起搏器植入30天内的预测因素包括右束支传导阻滞(RBBB)，左室舒张末期内径，主动脉瓣直径与LVOT直径比值及后续非随机注册研究治疗方案（见表1）。

表1. 永久性起搏器植入的多变量分析预测因素

30天时，植入新一代起搏器与在入院率和肾衰竭发生率较高有相关性，但与死亡率无相关性。1年时，起搏器植入与复合终点（死亡率或再入院率）发生率和个人终点（死亡率、再入院率）发生率较高有相关性（见表2）。

表2.患者1年转归

组间心力衰竭症状、NYHA等级测量的功能状态及6分钟步行距离无差异。1年时两组患者左心室射血分数（LVEF）和左心室大小也相似。

起搏器植入关键难题是解剖

在同期一篇社论中，Marina Urena( the Quebec Heart and Lung Institute ,Quebec City,Canada)指出，起搏器植入的难题是解剖。因为在经导管主动脉瓣膜的扩张与室间隔相互作用时，主动脉瓣和传导系统空间邻近可能会导致房室传导（AV）阻滞。

然而，有几项研究结果显示起搏器植入并不会引起不良临床事件，其中有一项可证明心脏起搏可减少心脏疾病，原因如下：

1. 右心室起搏对临床的影响首先表现在左心室紊乱的患者（2/3的TAVR患者左心室功能正常）中且通过长期心室起搏才显现出来（当前研究证明至少要2年随访）。

2．累积起搏时间是心力衰竭最强有力的预测因素，半数以上TAVR患者起搏器植入时间在一年以上。

该研究的联合作者Howard C. Herrmann( the Hospital of the University of Pennsylvania ,Philadelphia,PA)表示，患者是否有永久性起搏器植入风险与是否行TAVR或行TAVR的方法无相关性。这些预测因素都有助于患者明确可能需延长住院，也有助于医师选择起搏器类型，以避免患者进入重症监护病房（ICU）。

起搏器植入“进退两难”

Herrmann医师观察到，可以根据患者先前传导疾病的类型和TAVR后传导问题的严重程度来决定患者是否需要植入起搏器。但是这又很难以捉摸，因为一方面患者恢复时不能撤走起搏器，另一方面患者植入起搏器后30天内可能不再需要了。

他还表示，该研究结果显示1年时起搏器植入未增加患者死亡率或恶化左心室功能，这样的结果让人很激动。先前很多关于起搏器植入不良影响的研究结论都出现在后期。对于入组时患者左室功能良好的短期研究，其结果并未显示起搏器这一不良影响。该研究中起搏器组仅有半数患者在整个研究期间接受起搏器，因此起搏器的不良影响会降低。

根据起搏器植入不良影响的病理生理机制，Herrmann医师表示医师手术技巧或技术的提高降低这一影响的可能性并不大。在减少起搏器植入和降低患者瓣周漏之间似乎需要权衡。在早期抑制瓣膜返流的试验中，起搏器植入率已经升高。

他还表示，该研究仅应用23-mm 和26-mm。29-mm瓣膜是混合器械，可能会增加起搏器植入率。先前TAVR仅适用于年轻低危患者，需要确定长期新一代起搏器植入是否会增加死亡和心力衰竭，因此还需确定哪类术后传导异常的高危患者可不用植入起搏器也能恢复较好。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127799