医心网  >  医心杂志  >   正文

影像标测指引左室导线植入优化CRT疗效

发布于:2015-02-27 16:50    

CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行,医心将实时关注会议动态,期待为广大医师传递领域焦点信息,与您分享前沿讯息。更多大会信息,登陆官网:http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php


编者按:随着CRT治疗的普及,该技术目前在心衰治疗中的应用备受关注。如何准确快速地把左室导线置入患者最佳部位是该领域的一大难题。在即将到来的CIT2015上,邹建刚教授就这一问题提出了新的影像融合技术,并提出在该技术指引下,CRT治疗在何方面获得改进(320日,2:24 PM,北京国家会议中心三层302AB会议室)。


/ 南京医科大学第一附属医院 邹建刚

邹建刚 南京医科大学第一附属医院;心脏科教授、主任医师,博士研究生导师;中华医学会心电生理与起搏学会委员, 中国CRT工作组副组长;中华医师协会心律学分会委员;江苏省医学重点人才;江苏省首批中青年科学技术带头人和“青蓝工程”普通高等学校中青年学术带头人;江苏省“六大人才高峰”高层次人才;2010年获中国CRT杰出成就奖。承担国家自然科学基金项目4项,省部级项目多项,获国家科技进步二等奖1项,省部级科技进步二等奖、三等奖多项,发表论文100余篇,其中被SCI收录论文30余篇。擅长心脏起搏器植入术包括CRT即三腔起搏器植入治疗慢性心衰、射频消融术。


心脏再同步化治疗(CRT)是慢性心衰患者有效的治疗方案,不仅能缓解症状、改善患者的生活质量,而且能降低患者的死亡率。ACC/AHA/HRS/ESC最新指南将CRT列为慢性心衰患者治疗的类适应症。近年来尽管CRT植入的适应证有了更加严格的规定,但仍有20%-30%的无反应率;因此,寻找更有效的CRT治疗反应性的预测因子是目前临床研究的热点。

 

关于左室导线植入部位的选择及其对CRT疗效的影响,到目前为止,仅MADIT-CRT的亚组资料分析显示左心导线位于心尖部与非心尖部位(包括左室侧壁、后壁和前壁)相比,明显增加死亡率;而Target研究采用超声技术指导左室导线植入到左室最晚激动部位,结果显示超声指导组的疗效优于常规治疗组。

 

超声心动图检查技术是目前临床用于观察左室不同步最常用的方法,然而,PROSPECT研究显示观察者自身及观察者之间存在着不可忽略的的差异性,因此,超声技术用于CRT治疗的指导作用受到一定的限制。而ECG门控的SPECT心肌灌注显像(MPI)的相位分析(PA)技术不仅可以用来评价左室不同步,而且能定量疤痕负荷及最晚激动部位,与超声心动图相比,有更好的重复性。但CRT植入术中如何准确快速地把左室导线置入最佳部位仍是难点,因此考虑采用核素三维心肌显像与冠状静脉二维影像相融合的影像标测技术指导左室导线的植入优化CRT疗效。

 

提到该技术的建立,目前CRT术中左室导线的植入主要通过冠状静脉造影显示分支静脉选择合适的部位,大多选择左室侧、侧前、侧后或后静脉,但无法判断植入部位是否为最晚激动部位,以及该部位是否存在疤痕组织。因此,部分患者会出现CRT无反应;假定术前进行心肌核素显像了解最晚激动部位且避开疤痕组织,再结合术中冠状静脉X线造影获得分支静脉的分布,则可实现最优化的左室导线的植入部位,并最大程度提高CRT的疗效。

  

本研究选取10例CRT适应证患者,术前完成核素显像,确定左室导线的最佳植入部位,根据术中冠状静脉造影显示的分支结构,植入左室导线,术后再行心脏CT检查观察左室导线的位置,通过比较术中植入的部位与术后CT确定的部位基本一致,平均误差不超过6mm,证明核素三维心肌显像与冠状静脉二维影像的融合是可靠准确的,可以指导左室导线的植入。

 

根据上述方法分析,以下对一例慢性心衰患者进行左室导线植入的指导并评价CRT疗效。

 

病史资料:患者男,68岁,胸闷气短3年,DCM,CHF,NYHA III,LVDD 64mm, EF32%,窦性心律,CLBBB, QRS156ms,负荷CRT的IA类适应证。

 

手术过程:图例示该患者术前采用SPECT检测确定左心室导线最佳植入部位位于左室前壁(图1),尽管冠状静脉造影显示有左室侧后和侧前分支(图2),但根据核素指导将左室导线置于心大静脉的前壁分支(图3)。

 


图1 核素推荐左室导线植入部位:术前SPECT提示左室导线植入最佳部位在左室前壁图中标注的“1”号部位。


2 冠状静脉造影:术中CS造影显示分支结构,如上图所示:后侧支(1)、侧前支(2)和心大静脉(3)及其两个分支即间隔支(4)和前壁分支(5)。



图3左室导线植入:将核素三维图像与X线二维影像融合,并根据核素建议左室导线应植入到左室前壁,则左心室靶静脉应该为心大静脉的前壁分支,见上图靠近“1”号标记区前壁的蓝色静脉。

 

随访:术后双心室起搏的QRS时限明显缩短,且获得了超反应的CRT疗效(图4)。患者术后一月心功能随访示左心室明显缩小,射血分数明显提高,到术后6月,心脏大小和心脏功能已全部恢复到正常,属于CRT超反应患者(图5)。

4 CRT开启即刻QRS波时限明显变窄

 

5 患者术后心功能随访:左心室明显缩小,射血分数明显提高。

 

讨论

 

本研究建立的核素三维心肌显像与冠状静脉二维影像融合技术可以准确地指导左室导线的植入,实现了优化CRT的疗效,同时这次研究结果发表在2014年第12期JACC Cardiovascular Imaging,并选为当期封面文章(图6)。

 

6 核素显像与X线影像融合技术指导左室导线的植入,实现最优化CRT疗效。

 

以上为本病例概览,更多细节讨论将在会上与您分享。

 

来源:《医心评论》2015年01期



上一篇:生物可降解支架贴壁不良导致晚期支架血栓一例
下一篇:经桡动脉应用单根MAC指引导管行急诊冠状动脉造影和介入治疗的有效性与安全性
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册