CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行，医心将实时关注会议动态，期待为广大医师传递领域焦点信息，与您分享前沿讯息。更多大会信息，登陆官网：http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php

编者按：生物可降解支架（BVS）被寄予冠脉介入器械发展第四次革命的期望，本届CIT2015大会也将带来众多场次的报告。BVS在解决经皮冠脉成形术后弹性回缩问题，恢复血管生理功能方面有其特殊的优势，有望克服传统支架的（极）晚期血栓、新生动脉粥样硬化等棘手问题。下文中，中国人民解放军总医院金琴花教授恰为我们带来1例置入生物可将降解支架由于贴壁不良导致的晚期支架血栓病例，为何BVS在这一病例中未显示出解决晚期血栓方面具有的优势？文中病例讨论部分将一一解答，其或许提示我们，任何一项新技术，也需要在患者选择、装置改良等方面进行不懈的研究与实践，以此才能做到最优化的个体化治疗。

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“生物可吸收血管支架”专场：第一部分 2015年03月21日 星期六 8:30 AM-12:00 PM 一层多功能A厅；第二部分 2015年03月21日 星期六  1:30 PM-5:00 PM一层多功能A厅 （以会议当天日程为准）

文 / 金琴花 中国人民解放军总医院

金琴花 中国人民解放军总医院301医院；心内科副主任医师，擅长冠心病的介入治疗，肾动脉疾病的治疗。

病历资料

56岁男性，劳累性胸痛20年，加重5天入院，危险因素包括高血压和吸烟。入院诊断不稳定心绞痛。静息心电图及心脏超声未见异常，心脏超声提示室间隔及左室后壁增厚，13 mm，收缩功能正常，EF60%。择期行造影检查，结果如下图1所示，回旋支中段可见临界病变，右冠远端可见局限性严重狭窄。根据造影结果，入组生物可降解支架研究。按照置入生物可降解支架的要求，首先给予充分的预扩张，应用Cutting 2.75 mm x 6 mm以8 atm反复扩张后送入BVS 3.0 mm x 12 mm以12 atm释放，释放后支架中段膨胀欠佳，应用Dura 3.25 mm x 10 mm扩张支架全程，扩张压力10 atm，最终结果如下图2，支架中段可见轻度膨胀不良。术后常规服用双抗药物及瑞舒伐他汀，无不适主诉。术后6个月复查冠脉造影，结果良好，继续原药物治疗。至术后10月患者再次发生剧烈胸痛，大汗，就诊于当地医院心电图提示下壁导联ST段抬高，如图3，诊断下壁心肌梗死，给予尿激酶150万单位溶栓治疗，病情好转后出院继续双抗等药物，未造影。出院2周后无明显诱因再次出现胸痛，就诊于当地医院心电图提示再发下壁心肌梗死，如图4，再次给予溶栓治疗稳定后就诊于我院进行造影结果如下图5及图6，从造影结果看回旋支病变和右冠支架内残余狭窄均轻度加重，行OCT检查，结果见下图7及图8。右冠支架两端贴壁良好，中段可见部分支架梁贴壁不良，突入管腔内，部分支架梁周围有白色血栓形成。回旋支中段可见纤维脂质斑块，斑块表面光滑，最小管腔面积0.88mm²。考虑心肌梗死的罪犯血管为右冠，血管已经自通，血流正常，未给予进一步支架治疗。住院期间检测药物代谢酶CYP2C19基因检测提示为中间代谢型，血栓弹力图检测AA抑制率为100%，ADP途径抑制率仅为48.5%，将波立维调整为替格瑞洛90 mg每日2次。

图1 造影图像 （a图显示左冠管壁不规则，轻度动脉硬化；b图显示右冠远段局限性重度狭窄）

图2 右冠远端3.0 mm x 12 mm支架置入后，支架中段可见轻度膨胀不良（如箭头所示）。

    图3 心电图改变 （可见II、III、avF、V6导联ST段明显抬高，余导联均有不同程度的ST段压低）

图4 心电图改变（可见II、III、avF导联ST段抬高，I、avL导联均有不同程度的ST段压低）

图5 右冠三次造影结果比较（上、左及右图依次为支架后即刻、6个月造影复查及10个月心梗后造影图像，右冠通畅，支架中段残余狭窄轻度加重）

图6 依次为第一次造影、6个月复查及11个月造影图像，可见回旋支中段临界病变加重

图7 右冠支架段OCT影像（可见支架贴壁不良，即白色箭头所示，以及白色血栓，即绿色箭头所示）

图8 回旋支OCT影像（可见纤维脂质斑块，表面光滑、斑块内可见新生血管、最小管腔面积0.88mm²）

讨论

生物可降解支架后的急性、亚急性支架血栓的个案报道可以见到，多考虑是由于支架贴壁不良导致，因此在生物可降解支架的释放过程中特别强调充分预扩张，为可降解支架的充分贴壁提供前提条件，如果预扩张效果不满意，钙化病变等不能充分扩张的病变并不适合此类支架。生物可降解支架由于其特殊的材质，往往不能被过度扩张，一般不能超过支架额定直径0.25~0.5mm（不同厂家的可降解支架，可扩张范围不等），因此往往不能被高压扩张，以防支架断裂、损伤，因此选择合适尺寸的支架置入非常重要，术中既要保证充分贴壁，又要保证支架的完整性。

该患者发生晚期支架血栓的原因是否是即刻贴壁不良、支架损伤导致？分析病情患者支架后应用后扩球囊扩张，即刻造影仍有膨胀不良，不排除支架即刻有轻微贴壁不良可能，但是10个月从OCT影像发现个别支架梁明显突入管腔，所以考虑后期支架吸收过程中支撑力减少及支架的连续性被破坏有关。有研究报道生物可降解支架在置入血管6个月开始其径向支撑力逐渐减弱，至11~12月时支撑力几乎消失，如果此时碰上部分支架梁断裂、贴壁不良，则很容易掉入管腔，造成远端栓塞或者突入管腔内造成血流动力学改变，形成血栓。加上该患者的药物基因型为中间代谢型，ADP途径的抑制率偏低，增加了血栓的风险。责编 / 董述豪池晓宇

来源：《医心评论》2015年01期