CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行，医心将实时关注会议动态，期待为广大医师传递领域焦点信息，与您分享前沿讯息。更多大会信息，登陆官网：http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php

编者按：经导管主动脉瓣置换（TAVR）术进入国内已近5年的时间，这期间，我们不仅获得了TAVR技术宝贵的初步发展经验，在此带动下，其他经导管瓣膜治疗，包括经导管二尖瓣修复、经导管肺动脉瓣置换术也逐渐进入国人视野，成为我国心脏病学领域的一个崭新焦点。鉴于经导管瓣膜治疗的一些自身特点，多学科的辅助配合被认为是该类手术成功的重要因素之一。CIT大会近年来持续关注该领域的发展，设立相关专场，并逐步形成了多学科交叉的专题讨论会场，今年的“经导管瓣膜治疗”专场共设三个场次，邀请国内外相关专家对这一治疗策略展开全面讨论，从TAVR等经导管瓣膜术的发展、现状、实操技巧、并发症等方面详尽梳理其过去、现在及未来。其中，作为TAVR手术不可或缺的影像学支持，“经导管主动脉瓣置换影像学”专题将深入探讨包括超声心动图、主动脉CTA等影像技术在这一创新技术中的作用。大会召开前夕，我们邀请阜外心血管病医院放射影像科主任吕滨教授为广大医师概括介绍主动脉CTA对经导管主动脉瓣置换术的风险评估要点，期待会场更深入的探讨。

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“经导管瓣膜治疗第一部分” 2015年03月20日 星期五1:30 PM-5:00 PM 三层311A会议室

“经导管瓣膜治疗第二部分” 2015年03月21日 星期六  8:30 AM-12:00 PM三层311A会议室

“经导管瓣膜治疗第三部分” 2015年03月21日 星期六  1:30 PM-5:00 PM三层311A会议室

文 / 任心爽 吕滨 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

吕滨 中国医学科学院 阜外心血管病医院；国家心血管病中心、心血管病国家重点实验室；阜外心血管病医院放射影像中心副主任、放射影像科主任，主任医师，临床医学博士，教授，博士研究生导师，协和学者特聘教授。中华医学会放射学分会心胸学组委员，北京放射学会副主任委员，北京生物医学工程学会荣誉理事，国际心血管CT协会委员并中国区主席，亚洲心血管影像协会审计并多中心研究委员会委员，中国青年科技工作者协会常务理事。从事心血管病影像诊断和先天性心脏病介入诊疗的临床和科研工作20余年，目前主要从事各种心血管病的放射影像诊断，以及领导的保健会诊工作，牵头并完成多项部级以上课题，包括国家十一五科技支撑项目、国家自然科学基金、北京市首都发展重点课题，以及参加美国NIH资助国际多中心研究项目等。目前共发表学术论文近150篇，包括SCI论文50余篇。目前培养了博士研究生13名，在读博士后1名。承担了14种学术杂志的编委、通讯编委或审稿专家工作，其中7种杂志为国外英文期刊。

经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve repalcement, TAVR）是近年来新兴的介入技术，自2002年Cribier等完成了首例经皮人体主动脉瓣置换术以来，TAVR发展迅速，目前国际上已有超过5万多例患者接受了TAVR治疗。与传统外科手术不同，由于TAVR术者无法在术中直接观察瓣环及瓣膜形态，因此术前的影像学检查、测量和评价至关重要。主动脉CT血管成像（CTA）因可提供详细的解剖学细节，以及简捷、快速、无创等特点，成为术前常规检查。

TAVR术前主动脉CTA主要对以下方面进行评估：1、手术路径的评估：TAVR手术目前的手术路径有三种：股动脉径路、锁骨下动脉径路及心尖径路。主动脉CTA能够评价入路血管的内径、角度及粥样硬化情况。2、主动脉根部评估：主动脉CTA可评价瓣环、主动脉窦及窦管交界直径、瓣环瓣叶钙化情况、冠状动脉开口同瓣环距离。3、冠状动脉病变评估：明确冠状动脉病变情况，严重冠状动脉狭窄患者可于TAVR术前或同期行PCI术。

上述评估主要针对TAVR术的适应证、器械和瓣膜尺寸选择等，CTA检查的信息更重要地是应用于对TAVR术的风险评估，因为TAVR术并发症的发生率为20%～40%。主动脉CTA除提供解剖信息以外，对并发症的发生发展有明确的预测价值。本文将对主动脉CTA对TAVR的风险预测作一综述。

1、瓣周漏（paravalvular regurgitation, PVR）

TAVR术后即使是轻度PVR也是患者短期及长期死亡率的独立危险因素。PARTNER研究中TAVR术后发生中至重度主动脉瓣反流的患者达12.2%。目前研究认为人工瓣膜与瓣环直径不匹配，及主动脉根部的钙化与PVR显著相关。Hasan Jilaihawi等人比较了超声及CT测量的瓣环内径对放置Edwards Sapien Valve（ESV，以下简称爱德华瓣膜）患者术后PVR的预测价值，结果显示CT测量的主动脉瓣环最大径与放置瓣膜直径的差值（△Dmax）预测价值最高，△Dmax大于4mm，对PVR预测的敏感性为88%，特异性为80%。主动脉瓣环钙化的程度及分布情况也与术后主动脉瓣反流关系密切。研究发现瓣环钙化较瓣叶钙化对术后反流更有意义。凸向主动脉的钙化（>4mm）及瓣叶结合处钙化是术后反流的独立危险因素。Khalique等人对患者瓣环、瓣叶、左室流出道钙化程度及钙化分布不对称性进行量化分析，发现除瓣叶钙化不对称以外，不同部位钙化情况及不对称性均与PVR明显相关，瓣环及左室流出道钙化不对称程度最具预测价值。

2、主动脉瓣环破裂

主动脉瓣环破裂是罕见但危险性很高的并发症，发生率为1.1%，常发生于放置球囊扩张瓣膜的患者。研究显示主动脉根部钙化情况及瓣环的过度扩张，与瓣环破裂密切相关。 Marco Barbanti等人对使用爱德华瓣膜患者发生瓣环破裂进行研究，发现瓣环下方及左室流出道的钙化程度及瓣环扩张面积超过20%是瓣环破裂的独立危险因素。Schymik G等总结了瓣环不同部位破裂的危险因素，环上破裂同瓣叶钙化及主动脉窦内径相关，瓣环撕裂与瓣环椭圆程度及钙化有关，环下撕裂与左室流出道内径及钙化有关。对高危患者进行预警后，600例TAVR手术均未出现瓣环破裂的情况。

3、新发左束支传导阻滞及永久起搏器植入

TAVR患者发生心脏传导系统异常较为常见，左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）发生率在30%～50%，永久起搏器植入发生率可达13.1%，美敦力公司生产的瓣膜较爱德华瓣膜发生率更高，这与美敦力瓣膜放置位置较爱德华瓣膜低有关。LBBB及起搏器植入是TAVR患者术后死亡的危险因素，瓣环的过度扩张及瓣膜放置的位置与其密切相关。 Katsanos等发现放置爱德华瓣膜患者，瓣环面积扩张>15%及瓣膜放置深度同传导阻滞密切相关，但未发现主动脉根部钙化情况有统计学意义。

4、血管并发症

血管并发症是TAVR术后最常见的并发症，尤其是经股动脉穿刺的患者，大血管并发症发生率可达15%。大血管并发症提示患者预后不良。不匹配鞘管的应用、血管严重的动脉粥样硬化、血管的弯曲程度是导致并发症的重要原因。Hayashida K研究发现鞘管内径/股动脉内径>1.05是大血管并发症及术后30天死亡率的独立危险因素。Krishnaswamy等人研究结论相似，发现鞘管内径/股动脉内径>1.35及鞘管面积/股动脉面积>1.45的预测价值较高，但未发现钙化程度与血管并发症的相关性。

总结：随着介入心脏病学经验的积累，特别是我们老龄化的日益加剧，TAVR手术将会得到更加广泛的临床应用，手术的风险评估正在成为研究的热点。主动脉CTA不仅提供详细的解剖细节，其风险预测价值对临床医生也有重要的指导意义，但目前尚缺少大规模的临床实验，主动脉CTA的价值还需要进一步的研究和探讨。（参考文献略）

来源：《医心评论》2015年01期