多支血管病变合并心源性休克患者的治疗策略

发布于:2015-02-28 14:27

CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行，医心将实时关注会议动态，期待为广大医师传递领域焦点信息，与您分享前沿讯息。更多大会信息，登陆官网：http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php

编者按：多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的患者多为合并单支/双支慢性完全闭塞病变、或双支/三支急性闭塞病变，不仅病情比较凶险，急性期死亡率较高，而且治疗上亦更加棘手。目前，对于非梗死相关血管，尤其存在明显狭窄病变的血管，是否需要同时进行PCI术颇具争议。下文中，王乐丰教授结合自己多年的经验就多支血管干预的风险和优势进行详细的分析，供广大同行学习和借鉴。王教授还将在CIT2015大会“EuroPCR at CIT专场”有相关题目的演讲，期待会场与您的更多交流。

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“EuroPCR at CIT专场第二场——怎样治疗ST段抬高型心肌梗死患者”： 2015年03月21日星期六 8:30 AM~12:00 PM一层宴会厅ABC

“ST段抬高型心肌梗死”专场：2015年03月21日星期六 1:30 PM-5:00 PM 三层303AB会议室

（以会议当天日程为准）

文 / 王乐丰张大鹏首都医科大学附属北京朝阳医院

王乐丰首都医科大学附属北京朝阳医院；博士、主任医师，教授，硕士研究生导师。现为北京朝阳医院心脏中心导管室主任。北京医师协会心血管分会、中华老年保健学会心血管分会常委，中国胸痛中心认证委员会副主任委员、中华医学会心血管病分会冠心病介入学组成员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会理事。《中国介入心脏病学杂志》《国际心血管病杂志》《中华老年多器官疾病杂志》编委，《中华心血管病杂志》审稿专家。在核心期刊上发表论文十余篇出版多部著作；获奖成果共3 项。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardialinfarction，STEMI）是造成急性死亡的重要原因。根据中国介入直报系统2009年～2011年的流行病学数据显示，中国每年新发STEMI患者约50万。冠状动脉造影发现，急性心肌梗死的病例中，有40％～65％的患者存在多支血管病变(multivessel disease，MVD)，MVD往往病史较长，并发症较多，远期预后较差，多合并糖尿病、陈旧性心肌梗死、多次经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗史、以及心、肾功能不全等，部分患者合并心源性休克，而合并心源性休克的患者多为合并单支/双支慢性完全闭塞（CTO）病变、或双支/三支急性闭塞病变，不仅病情更加凶险，急性期死亡率更高，而且治疗上亦更加棘手。

一、MVD合并心源性休克患者的治疗策略

MVD合并心源性休克的患者治疗上往往需积极的主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，如果病人拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，或术者认为病变需要急诊PCI术治疗，治疗上有三种策略：（1）仅干预梗死相关血管（Culprit-only PCI ，Single-vessel PCI）、（2）干预多支血管（Multi-vessel PCI，Onetime PCI，Complete PCI）、（3）分次干预（Staged PCI）。

二、多支血管干预的风险

对于非梗死相关血管，尤其存在明显狭窄病变的血管，是否需要同时进行PCI术，是目前颇具争议的一个热点。我们多年的经验及文献表明，急诊PCI时同时干预非梗死血管往往存在以下风险：

（1）急性心肌梗死患者往往处于高凝状态，血小板和凝血系统被激活，且可能存在多处不稳定病变，非梗死相关血管介入术后慢血流/无复流以及支架内血栓形成的概率较高，而一旦发生则可能造成心肌梗死面积及部位的扩大，往往恶化血流动力学与临床症状；

（2）在急性心肌梗死（AMI）急性期，非梗死相关血管易发生痉挛导致其功能性狭窄的程度往往被高估，不该干预的给予干预了，而选择支架的直径往往被低估，大血管放了小支架；

（3）干预非梗死相关血管会导致操作时间延长、曝光时间延长、增加对比剂用量和对比剂肾病的发生率，这些均对患者不利；

（4）处理完梗死相关血管后，紧急干预非梗死相关血管的CTO病变有可能使患者获益，但此时开通CTO病变的可行性常受到质疑；

（5）斑块狭窄程度与其稳定性之间并非直接相关，重度狭窄的病变并不一定会导致缺血事件的发生，对这样的非梗死相关血管进行PCI术治疗并无太多的证据支持，预防性PCI术并不减少死亡和心肌梗死的发生。

APEX-AMI研究亚组分析纳入2201例合并MVD的STEMI患者，有217例（9.9％）在接受直接PCI术的同时，还接受了非罪犯病变的PCI术，其余1984例（90.1％）仅接受梗死相关动脉的PCI术，统计分析显示，多支血管干预策略与仅梗死相关血管干预策略相比，90天内死亡与总的MACE发生率均明显升高（12.5% vs 5.6%，P<0.001；以及18.9% vs 13.1%，P=0.011）。HORIZONS-AMI研究亚组分析将MVD接受PCI术的668例STEMI患者分为多支血管干预组（275例）与分次PCI组（393例），随访1年比较发现，前者在总死亡、明确的支架内血栓形成以及TIMI严重出血方面均显著高于后者（9.2% vs 2.3%，P<0.0001；5.0% vs 1.6%，P=0.01；以及4.0% vs 1.3%，P=0.02）。此外，诸多荟萃分析结果亦不支持对血流动力学稳定的AMI患者在急诊PCI时采取多支血管干预策略。因此，目前国内外有关STEMI的指南均不建议对血流动力学稳定的病人在直接PCI术时同时干预非梗死相关病变。

三、多个血管干预策略的优势

但以上研究以及荟萃分析均存在病人选择偏倚的局限性，很难保证两种治疗策略中患者临床情况的真正可比性，纳入多支血管干预组的患者大多临床情况更差，血流动力学或心电状态更不稳定，其死亡率较高的必然性对结果可能造成明显的影响，可能不应当将多支血管干预策略的高死亡率，均归咎于对非罪犯血管进行PCI术。对于存在显著不稳定狭窄或者存在同时急性闭塞的其它血管病变，多个血管干预策略在理论上仍具有一定积极意义，尤其对存在心源性休克状态的患者，这些益处包括：

（1）完全血运重建后可较好改善心功能，改善心源性休克的预后，提高急性期存活率；

（2）可治疗其它可能破裂的不稳定斑块，避免再次心梗以及减少再次介入治疗；

（3）有时识别罪犯血管困难，或者多支血管同时为罪犯血管，完全血运重建后可较好改善症状；

（4）减少住院时间，减少手术次数，降低手术费用，患者接受程度高。

胸痛中心“真实世界”RESEARCH/T-SEARCH注册研究亚组分析显示，对于AMI的急诊PCI，多支血管PCI术与仅梗死相关血管PCI术相比，其4年内的全因死亡率显著下降（18.9% vs 14.3%，P=0.01）。2013年欧洲心脏病协会（ESC）大会公布的PRAMI研究研究入选465例合并多支血管病变的急性STEMI患者，随机接受仅梗死相关血管PCI术（234例）和多个血管PCI术（231例），主要研究终点是5年内（中位数2.3年）包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或顽固性心绞痛在内的复合终点。结果显示多支血管PCI组较仅梗死相关血管PCI组主要复合终点显著减少（91% vs 77%，P<0.001），其中非致死性心肌梗死和难治性心绞痛的发生风险明显降低，其风险比分别为0.32和0.35（P值均<0.001）。虽然多个罪犯血管PCI组的曝光时间、造影剂用量、以及操作时间相较于梗死相关血管PCI组均有所延长，但对比剂肾病、大出血以及脑卒中的发生两组并无统计学差异。2014年ESC会议公布的CvLPRIT研究共纳入296例拟行急诊PCI的STEMI患者，随机分为梗死相关血管PCI（146例）和多支血管PCI组（150例），结果显示，术后1年时多个血管PCI组患者预后显著优于梗死相关血管干预者，包括全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭和缺血驱动血运重建在内的主要心脏不良事件（MACE）复合终点发生率降低了55%（10.0% vs 21.2%，P=0.009），安全性方面，多个血管PCI组的卒中、大出血和对比剂肾病的发生率并未显著升高。

CvLPRIT与PRAMI研究结果类似，均显示急诊PCI时进行完全血运重建所致不良事件的风险并不高于梗死相关血管PCI，在一定程度上证实了前者的安全性，这提示，在临床实践中，对于部分存在可能导致较大面积心肌缺血的非梗死相关血管重度不稳定狭窄病变的患者，可以考虑在急诊PCI时同时干预非梗死相关血管。但是由于样本量均偏小，仅基于这两项研究还不足以改变指南。ESC 2014年PCI指南推荐，对急性心梗患者的急诊PCI，如果非梗死相关血管存在重度不稳定狭窄病变，还是应当予以干预，但建议分次干预；然而如果存在心源性休克，或者在开通梗死相关血管后仍然存在持续性缺血，则建议同时进行非梗死相关血管的PCI。