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4极左室电极导线在CRT患者中的应用

发布于:2015-02-28 14:41    

CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行,医心将实时关注会议动态,期待为广大医师传递领域焦点信息,与您分享前沿讯息。更多大会信息,登陆官网:http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php


编者按:目前,心力衰竭因其较高的发病率、死亡率为社会和家庭带来了巨大的经济及人力负担。药物治疗在近二十年来取得长足的进展,但其预后仍非常不理想。因此,在最佳药物治疗的基础上采用心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapyCRT)已成为伴有左心室不同步的慢性充血性心衰患者重要治疗手段,而经静脉沿冠状窦植入心室电极起搏左室心外膜是临床中最常应用的左室起搏技术,也是心脏再同步化治疗的关键。CIT2015“心律失常-心衰及相关治疗进展”专场(3201:30 PM-5:00 PM,北京国家会议中心三层302AB会议室)中擅长缓慢心律失常领域的宿燕岗教授将就此技术进行介绍,提前与您分享相关研究经验与成果。


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“缺血性心衰患者中左室恢复治疗新器械:‘降落伞’研讨会”专场:20150320日 星期五  4:00 PM-5:00 PM 三层311B会议室 (以会议当天日程为准)


/ 宿燕岗 复旦大学附属中山医院

宿燕岗 复旦大学附属中山医院;心内科主任医师,副教授,心电图室主任,硕士研究生导师,已获泰山医学院医疗系并获医学学士学位,上海医科大学心脏内科硕士学位,上海医科大学心脏内科博士学位。擅长缓慢心律失常的诊治。中国药理学会心血管专业委员会委员,中华医学会心电生理和起搏分会起搏专业学组委员,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会委员,上海市心血管病学会心脏起搏与电生理学组副组长,上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会秘书长。以第一作者发表学术论文70余篇,其中SCI文章数篇。


心脏再同步治疗(CRT)概念自1983 年提出以来,无论在适应证还是治疗器械方面都得到了迅猛发展。但迄今为止,部分CRT患者术中左室导线植入困难及术后CRT无反应仍然是困扰CRT广泛推广应用的两大障碍。术中左室导线植入面临的困难主要包括心脏静脉解剖结构异常(开口成角、扭曲或太细等)、膈神经刺激、起搏阈值高和左室导线固定不稳定等。而为了达到更好的固定目的,往往将左室导线置于静脉的远端,即左室心尖区域,而这恰是导致CRT无反应的常见原因之一。MADIT-CRTREVERSE 研究的亚组分析结果显示,在心力衰竭住院率或死亡率联合终点方面,左室非心尖部起搏组优于心尖部起搏组。由此,2013ESC心脏起搏与CRT指南中将避免心尖部起搏的推荐等级为IIa,并高于选择最迟激动部位作为起搏位点的推荐级别(IIb)。


近年来各器械公司都在努力研发不同类型(包括粗细、主动/被动、立体构型等)的左室导线以易化CRT手术,提高CRT手术的成功率和疗效。其中,四级导线是新近推出的能解决术中及术后CRT常见问题的一种全新左室起搏导线。

 

一、左室四级导线的结构及术中使用的注意事项


以往使用的左室导线通常为单极或双极,前者不能程控,后者也只能有两种或三种程控选择(分别为程控端或环状电极),且因端环电极之间的距离<10 mm,因此,很难做到利用同一左室导线进行多部位起搏的目的。目前各家公司都在积极研发四级左室导线,其中有些未上市或尚未在国内使用。图1显示了目前在国内上市并已使用2年多的St.Jude公司制造的QuartetTM四级导线。导线直径4.7F,远端只有4.0F(利于通过较细的静脉);over-the-wire,激素涂层;S弯固定,该设计提高了导线在靶血管中的稳定性;三个环状电极距离端电极依次分别为203047mm,即四极间距最长可达47mm;四个电极不仅均可作为阴极,也可作为阳极,另外,阳极还可选择RV 除颤线圈、RV 起搏电极环,因此一共能形成10 种起搏向量。四极导线为左心室多点起搏提供了实践上的可能性,有助于植入医师将导线置入并良好固定于最佳靶静脉段。

1. Quartet™四极左室导线结构A.左室四级导线(四极间距47mm,远端4.0FS弯固定,Optim™ 绝缘材质,电极远端可控);B.尾端连接器;C.10种起搏向量配置模拟图。

 

使用注意事项:1.由于四级导线本身的构造及尾端连接器结构(四级)的不同,该导线并不具备标准的接口,因此只能使用与其相匹配的特殊脉冲发生器;2、所选静脉多需要有一定的长度,否则会使近端的电极存留在静脉主干内,后者虽然并无不妥,但由于主干静脉太粗,存留在静脉主干内的电极由于贴靠不紧的原因,往往不能作为起搏极性使用;3、该导线对开口扭曲及狭窄静脉的通过性并不具有优势;4、术中进行参数测试时需要使用其配套的链接夹以避免损伤导线尾端连接装置。

 

二、应用左室四级导线的术中获益


1、避免膈神经刺激(PNS):左室电极刺激膈神经是手术医生头痛的问题。传统左室双极导线PNS的发生率15%~37%。由于四级导线电极间距可达47 mm,而膈神经在这段长度范围内一直依傍静脉壁走行的概率并不高,加之该导线存在10个可选择的向量,因此,使用该导线引发PNS的比例大大降低,有些研究发现四级导线发生PNS的概率为零。

 

2、更易寻找合适起搏阈值的刺激位点:左室高起搏阈值也是术者经常遇到的难题。高起搏阈值可能是患者存在心肌瘢痕组织的缘故,这在衰竭心肌,尤其是心肌梗死后心力衰竭患者中更常见。相距一定距离的四级及多个向量的选择,使高起搏阈值不再困扰医生。将左室四极导线置于存在瘢痕组织的左心室侧后壁仍可有效起搏瘢痕周围的心肌组织。有研究连续入选了42 例满足CRT 适应证的患者,半数患者植入Quartet 1458Q 左心室四极起搏导线(Q组),另外半数患者则植入常规的左心室双极起搏导线(B组)。在Q 组患者中,应用单根Quartet 1458Q 导线均能顺利完成导线植入,而在B 组患者中,有5 例患者因导线稳定性差、无法通过目标分支、起搏阈值过高或PNS,需要使用第2 根左心室导线(P=0.048),且B 组患者接受的放射量(P =0.035)及放射时间(P =0.054)均高于Q 组患者。


3、容易固定:为寻求良好的左室固定,术者往往选择深插导线,而后者常会导致术后疗效差或易产生膈肌刺激的弊端。研究显示心尖部及侧/侧后中段左室起搏位点是发生PNS的预测因子,而基底部起搏PNS的发生率最低。MADIT-CRT临床研究中,为确保稳定性,14%患者的左室导线被植入心尖部。使用左室四级导线则可以将导线顶端固定于血管的远端以获得更好的稳定性,而起搏则使用中部或近端的环状电极以求获得无PNS的非心尖部的起搏位点。做到“插入心尖,起搏心底”,参见图2

 2. Quartet™ 四极左室导线植入侧静脉图 可见导线深插入侧静脉顶端到达心尖部,但起搏可选择远端的电极(箭头所示),后者位于左室心底部。


 上述PNS、高起搏阈值及固定的不可靠性是导致植入手术时间延长、被迫选择非靶静脉(如心大静脉)甚至手术失败的常见原因。使用左室四级导线可明显减少出现上述困难的概率,缩短手术时间,这对避免患者发生术中心衰、术后感染、减少术后脱位及提高手术成功率等具有明显的裨益。因此,四级导线是保证手术医生“下台”的“神器”。

 

三、应用左室四级导线的术后获益


1、无创解决膈神经刺激或左室起搏阈值增高:5%的CRT患者术后因PNS而再次手术,而术后因起搏阈值增高甚至左室失夺获引起的CRT疗效丧失的发生率为10%。以往针对上述情况只能再次手术,而后者会导致感染概率增加等一系列问题。来自美国列克星敦心脏病中心的Tomassoni 等学者对Quartet 左心室导线进行了前瞻性、多中心、非随机的临床试验,共有24 个美国的临床中心178 例具有明确CRT-D适应证的患者参与了该试验 ,均选用Quartet 左心室四极导线。结果显示,Quartet 左心室导线的植入成功率为95.5%170/178),在4.7±1.9 个月的平均随访期内,不同左心室起搏向量下的起搏阈值和导线阻抗均保持稳定。共6 例患者(3.5%)出现左心室导线脱位,23 例患者(13.5%)出现PNS,并且所有的PNS 都可以通过非侵入方式得到解决,即调整左心室起搏向量和/ 或降低左心室输出。另外的8项临床研究共入选575例患者,所有术中及术后发生的膈神经刺激、左室高阈值均通过调节左室起搏配置选项而得以解决。


2、术后脱位率下降:由于左室导线是固定在静脉腔内而非心室的肌小梁,加之左室导线缺乏固定于右室内的常用结构(翼状或螺旋),因此,左室较右室导线脱位率高是不争的事实,而脱位会导致起搏阈值增高甚或CRT失效。传统左室双极导线脱位率4.4%~6.8%。已公布的8项临床研究结果显示QuartetTM左室四极导线植入180天脱位率低至2.7%


3提高CRT疗效:QUARTO 研究是一项前瞻性、多中心、非随机的临床干预性研究,共入选了NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级的CRT-D患者51 例(均已植入四极导线)。所有患者在植入术后7 d 内测试了10 种起搏组合以及无起搏时心脏输出量的超声心动图指标, 后者通过左心室流出道的速度时间积分(VTI) 计算获得。在10 种组合中,左心室导线头端- 阳极环、左心室导线头端- 右心室线圈、左心室导线阳极环- 右心室线圈定义为传统组合。最佳起搏向量指起搏阈值<3V、不引起膈神经刺激、心输出量最大的向量组合。研究结果显示,51 例患者传统向量起搏时的最大心输出量平均值高于基线非起搏状态(4.16L/min vs3.64L/minP <0.0001)。此外,患者通过最佳起搏向量获得的最大心输出量平均值高于传统向量起搏。所有入选人群中,有53% 患者的最大心输出量是由四极导线提供的非传统向量起搏时产生的。QUARTO 研究从新的角度阐述了四极导线对血流动力学的改善作用。


4、降低再住院率和死亡率: 新近对植入四级导线CRT患者的长期疗效进行了研究。一个来自意大利医疗中心包括198CRTD患者随访7个月~4年的资料显示,四级导线组(117例)与双极导线组(81例)相比可降低再住院率(四级导线组:0.15例患者/ vs 双极导线组:0.32例患者/年,P=0.04),减少住院费用(四级导线组:434±128欧元/患者/ vs 双极导线组:1136±362欧元/患者/年,P= 0.016)。


来自英国三个医疗中心的721名CRTD适应证患者随机分为使用四级(357名)和双极(364名)左室导线并随访5年。发现术中成功率在两组间无差别,但X线曝光时间及起搏阈值在四级导线组中明显低于双极导线组。四级导线组的PNS发生率(16%)虽然高于双极导线组(11.6%),但前者均可通过程控解决,后者通过程控只能解决60%;另外,导线脱位(1.7% vs 4.6%, P=0.03) 和再重置(2.0% vs 5.2%, P=0.03)的发生在四级导线组亦明显少于双极导线组。值得重视的是,该研究发现四级导线组在全因死亡率的硬终点上明显低于双极导线组(13.2% vs 22.5%, P<0.001)


综上所述,四级导线无论从术中(减少X线曝光、避免PNS、便于寻找低刺激阈值位点和固定可靠)还是术后(无创解决PNS及高起搏阈值、低导线脱位率、提高血流动力学疗效及降低死亡率)都具有明显优势,因此值得在CRT手术中推广使用。

 

来源:《医心评论》2015年01期



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