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“心律失常第四部分：心房颤动”专场：2015年03月22日 星期日 8:30 AM-12:00 PM 三层302AB会议室（以会议当天日程为准）

文 / 方丕华 刘铮 贺嘉 唐闽 张竞涛 陈熊彪 张澍 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

方丕华 阜外医院心血管内科，主任医师，教授，博士生导师；中华医学会心电生理和起搏分会无创心电学组副组长，中国心电信息学分会副主任委员。中国心电生理和起搏杂志、中国心血管杂志、临床心电学杂志编委；作为第一作者或通讯作者发表在国内外医学杂志的专业论文70余篇。在国内率先应用先进的CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室速及房颤的射频消融，在国内率先开展冷冻消融的基础研究和冷冻导管消融室上速等，均达到国际先进水平。

病例资料及既往史

患者男，62岁。反复心悸，诊断房颤9年，伴发高脂血症、高血压以及重度阻塞性呼吸睡眠暂停综合征。在接受多种抗心律失常药物治疗无效后，3年前患者入院行房颤导管消融术治疗，术后患者房颤复发，并长期口服华法林抗凝治疗。监测抗凝提示INR波动。

诊断及治疗过程

2015年1月8日患者再次入院行左心耳封堵术治疗。超声检查提示左房增大（左房前后径54 mm）。术前患者经食道心脏超声和左房增强多排CT排除心脏血栓存在。

术前5天停止口服华法林，并桥接皮下低分子肝素。全麻后，在持续食道超声的指引下行左心耳封堵植入术。经右股静脉途径，穿刺房间隔，并置入SL1长鞘和猪尾导管入左房。在食道超声指引下将猪尾导管送到左心耳。右前斜30度和足位20度造影左心耳，显示左心耳呈菜花状，有两个主要分叶，口部宽直径达31.9 mm（图1A）。不适宜单个左心耳封堵器植入。左房CT和超声三维重建提示患者左心耳内一条大的梳状肌将左心耳分为两个独立的分叶（图1B），因此，对该患者采取了双左心耳封堵器植入。用12F双弯左心耳分度器传送鞘置换SL1长鞘。左心耳上分叶，采用27 mm规格左心耳封堵器（Lefort, 乐普医疗）进行封堵。封堵器封堵左心耳上叶口部，拉升试验证实贴靠稳定，超声证实封堵器直径压缩率达11%。超声证实上叶密封良好。下叶同法采用21 mm规格封堵器进行封堵（图1C，F）。两枚封堵器均一次释放成功。术中造影和经食道超声证实左心耳和左房血流阻断，未见残余血流（图1D，E）。  手术顺利。术后患者恢复良好，无并发症发生。患者术后服用华法林抗凝和阿司匹林100mg, 术后1月门诊随访，经食道超声证实封堵器周围无残余分流。

图1：双左心封堵器植入的术中资料A: 造影提示左心耳呈双叶状； B: 嵴状的梳状肌将左心耳分为两个独立分叶； C: 两枚封堵器密闭了双分叶的口部；D-E:多普勒超声和造影均证实左心耳和左房间不存在分流；F: 植入后，超声三维重建下观察两枚封堵器位于两分叶口部。

讨论

左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源。而左心耳封堵也逐渐成为预防房颤血栓栓塞的成熟治疗手段。在绝大多数患者中，左心耳封堵术都采用单个封堵器封堵心耳口部。对于心耳口部较大的左心耳，可以采用新型的左心耳封堵器进行封堵。但是，目前最为常用的是 Amplatzer Cardiac Plug (ACP) (St Jude Medical)封堵器和WATCHMAN封堵器。之前的研究中，报道了使用两枚ACP封堵解剖复杂的心耳，该技巧创新经随访效果良好。本组报道首例植入两枚非ACP封堵器完成左心耳封堵。

与ACP封堵器不同，Lefort封堵器结构同Watchman封堵器，由一降落伞状镍钛合金框架和底部的聚乙烯对苯二酸酯(PET)纤维帽构成，围绕在框架周围的10个锚起固定作用。而在底部，无ACP特有的圆盘。Guérios等报道的采用三明治叠加的方法只适用于ACP，而对于无圆盘结构的lefort封堵器则不适用。此外，并排放置Lefort封堵器同样存在问题：首先，在封堵器和封堵器之间会存在裂隙，在缺乏底部圆盘封住心耳口部时，会致残余血流。第二，封堵器外周的锚会损伤紧邻封堵器的PET膜，损害封堵器本身，导致次生分流。此外，由于存在长期的相互机械作用，晚期并发症，例如心包填塞和器械脱落造成栓塞同样需要引起注意。对于非ACP的封堵器，本组不建议并排放置两枚封堵器。在该病例中，患者心耳中存在一嵴状的梳状肌将心耳分为独立的上下两叶。因此对不同的分叶植入独立的封堵器，可以避免两个封堵器的并排放置，从而避免了封堵器之间存在的分流和封堵器之间的相互作用。此外，由于心耳远端内膜表面复杂，血流紊乱，容易导致血栓的形成。封堵心耳的远端和封堵整个心耳应能够达到同样的预防心耳血栓的效果。而对于结构类似Watchman的封堵器，在存在独立心耳分叶且口部较大的患者中，可以尝试采用植入两枚封堵器的方式达到左心耳封堵。有可能扩大左心耳封堵的适应范围。 （本文参考文献略）

来源：《医心评论》2015年01期