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编者按：2004年，南京医科大学附属南京第一医院心内科陈绍良教授正式提出了双对吻挤压术——DK CRUSH。在这十年间这一“中国原创研究”已从DK Crush-Ⅰ发展至DK Crush-Ⅶ，其研究的趋势也已从单纯的影像学结果过渡至以后的临床终点，并结合生理学指标预测以后的主要心脏不良事件。在CIT2015大会上，南京市第一医院心内科叶飞教授将跟大家一起分享DK Crush系列试验的发展、结果及从中得到的启示。

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“TCTAP at CIT: 左主干和分叉病变峰会 - 先进的影像学和生理学理念”专场：2015年03月21日 星期六  8:30 AM-10:00 AM 三层306AB会议室（以会议当天具体时间为准）

文 / 叶飞 陈绍良 南京市第一医院

叶飞 南京市第一医院心内科副主任医师，副教授，硕士生导师，任南京医学会心血管专科分会副主任委员，2004年被列入南京市“中青年行业技术、学科带头人”后备人员，2007年被列入“江苏省333高层次人才培养工程——首批中青年科学技术带头人，主要从事于冠心病介入治疗。

当2005年前冠脉介入领域还沉浸在第一代药物洗脱支架（DES）的喜悦中时，以经典Crush技术为代表的双支架术治疗真性冠脉分叉病变成为众多冠脉介入专家的宠儿，但约70%的最终对吻扩张（FKI）比例使得该技术的中远期疗效不能令人满意，荟萃分析显示成功的FKI可以显著提高双支架术患者的预后；故提高双支架术中的FKI比例是技术的关键。

此前，南京市第一医院心内科的陈绍良教授在长期的临床实践工作中发现导致常规的双支架术FKI比例较低的主要原因是边支开口处两层支架钢梁的阻挡，导致球囊通过困难和难以完全膨胀，因此双支架术后边支开口的残余狭窄较重，远期疗效差。此后通过bench test，陈教授注意到如在主支放置支架前先处理一下边支的开口支架钢梁，使得边支开口的钢梁完全开放，如此在主支置入支架后，边支开口仅有一层钢梁覆盖，FKI就显得容易的多。这一优势在临床实践中也得到证实。在2005年《中华医学杂志》（CMJ）上首次以DK-Crush技术命名了以双对吻双挤压的双支架技术，并且证实了其FKI比例显著高于经典Crush技术。为了进一步证实其有效性和安全性，陈教授设计了一系列的相关研究。

DK-Crush I研究目的是对照研究DK-Crush和经典Crush技术治疗冠脉真性分叉病变的有效性和安全性，311例冠脉分叉病变患者随机入组DK-Crush和经典Crush技术治疗，即刻的结果显示DK组的FKI成功率显著高于经典Crush组（100% vs 76%，p<0.001）。8个月的随访结果显示主要心脏不良事件（MACE）发生率显著降低（11.4% vs 24.4%，p=0.02），以此奠定了DK-Crush技术的优势。在亚组分析中显示分叉角度对于DK-Crush技术来讲并无影响，同时在bench test上进一步优化了rewiring的位置以期再次提高远期疗效。

然而在许多心内科介入医生强调单支架技术（provisional stenting，PS）可以适用于所有分叉病变的理念时，陈教授已表示临床上没有一种技术可以如此绝对。因此，他们开展了DK-Crush II研究，探索DK-Crush和PS技术治疗冠脉真性分叉病变的有效性和安全性。该随机对照试验在7个亚洲心脏中心开展，入组370例患者。随访12个月后发现MACE和支架血栓（ST）发生率两组无显著性差异，但主支再狭窄率（3.8% vs 9.7%，p=0.036）和边支再狭窄率（4.9% vs 22.2%，p<0.001）显著降低。此研究首次证实了在优化双支架术以后，DK-Crush技术可以获得优于PS的疗效，对于复杂的分叉病变其优势更明显。

虽然双支架术已经得到许多心脏介入医生的认可，但仍然有许多方面存在争议。比如，当时的裙裤支架术（culotte技术）是否有优势？左主干分叉病变是一类特殊的分叉病变，其分叉角度大、分支直径大、有可能左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）直径差别大，再狭窄导致的MACE更明显等因素曾在很长一段时间限制的心内科介入治疗的进程，随着技术水平的提高和DES的更新，许多双支架术已逐步用于左主干分叉病变的介入治疗，其中culotte技术是应用较多的一项。但陈教授已然注意到了左主干分叉的众多特点，culotte技术的局限性也逐渐凸显，但临床上还缺少相应的数据。DK-Crush III是以此开展的随机对照DK-Crush和culotte技术处理无保护左主干末端真性分叉病变（ULMCA）的研究，共有419例患者入选。1年的随访观察显示DK-Crush组的MACE显著低于culotte组（6.2% vs 16.3%，p<0.05），主要原因是靶血管血运重建率（TVR）显著降低（4.3% vs 11.0%，p<0.05）；同时发现边支开口的再狭窄率也显著降低（6.8% vs 12.6%，p=0.037）。分析中还发现对于分叉角度≥70º两组分别为3.8% 和16.5%；NERS积分≥20分和SYNTAX积分≥23分的患者比例两组分别为9.2% vs 20.4%和7.1% vs 18.9%，DK组在MACE上的优势更为明显（p<0.05），即ULMCA分叉越复杂DK-Crush的优势越明显。

虽然许多研究均提示DK-Crush技术优于其他双支架技术，但仅限于影像学数据。然而，如今在追求影像学结果和功能性指标均良好的介入学领域，DK-Crush系列研究的方向亦在跟进。DK-Crush IV是一小样本的研究，旨在观察DK-Crush和PS技术处理冠脉真性分叉病变后边支血流动力学的改变。结果显示DK-Crush较PS技术显著改善了边支的 血流储备分数（FFR）值，两者的主支生理性指标无显著差异。

DK-Crush V研究重点观察DK-Crush和PS处理左主干末端真性分叉病变的有效性和安全性的对照研究，过程仍在进行中。

DK-Crush VI研究首次比较了功能学指标指导的分叉病变的临床意义，目的在于比较FFR指导的和造影指导的必要时分支支架术处理冠脉真性分叉病变。共入选了320例真性分叉病变患者，结果显示两组随访1年的MACE相当，FFR组的边支再狭窄率高于造影组（21.2% vs 11.8%，p=0.037），但其主支再狭窄率则低于造影组（1.7% vs 9.2%，p=0.01）。该多中心研究首次以随机对照的方式（不同于以往的临床非随机观察性研究）显示了对于真性分叉病变采用FFR或造影指导的分支介入治疗策略具有相同的1年随访MACE，故临床上采用造影观察主支放置支架后边支血流良好即可，无需常规测量边支的FFR。

DK-Crush VII研究的目的在于观察DES植入后即刻的生理学指标，以期预测今后的MACE，并观测DES植入后的最佳FFR值。

虽然众多的DK-Crush研究还在进行，但系列研究的趋势已从单纯的影像学结果过渡至以后的临床终点，并结合生理学指标预测以后的MACE；陈教授已将众多的分叉病变进一步分类为简单和复杂两型，以此指导该病变处理的策略（单支架或双支架术），DEFINITION研究的结果显示简单分叉病变以单支架术处理，而复杂分叉病变则以双支架术处理的结果最佳。纵观DK-Crush系列的研究显示，研究的方向正有技术过渡到策略，并以此指导更为广泛的冠脉分叉病变的介入治疗。

来源：《医心评论》2015年01期