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文 / 左志良 徐原宁 魏薪 赵振刚 廖延标 唐红 冯沅 陈茂 四川大学华西医院

陈茂 四川大学华西医院；心内科主任，主任医师，博士、博士后、博士研究生导师。任四川省医学会心血管病专委会主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会心血管病学分会心衰专业学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会无创电生理及基础研究专业学组成员。擅长经导管主动脉瓣置换（TAVR）术、冠脉介入治疗；负责国家自然科学基金项目、国家863项目子项目等多项国家级课题；以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇，累积影响因子超过100；获四川省科学技术进步二等奖等多项奖励。

自2002年Cribier实施首例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)以来，TAVR已广泛应用于不能外科换瓣或外科手术风险高的重度主动脉瓣狭窄患者。近期的随机对照试验显示，对于外科高危的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR后1年死亡率明显低于外科主动脉瓣置换术后。目前TAVR经验多来自于三叶式主动脉瓣狭窄（tricuspid aortic valve，TAV）患者。二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve, BAV）因为其特有的解剖特征，有可能造成较高发生率的瓣周漏、升主动脉夹层等并发症，而一度被视为TAVR的相对禁忌症。但是近期的研究表明，在BAV患者中进行TAVR是安全可行的，中期预后与TAV患者无显著差。现报道一例我院完成的BAV合并重度狭窄的TAVR术。

病史简介

患者：女，75岁，因“反复心累、气促2年，加重伴双下肢3月”入院。

查体：一般可，BP：115/77 mmHg，颈静脉无怒张，心界向左扩大，心率85次/分，心律不齐，主动脉瓣听诊区、二尖瓣听诊区可闻及3/6级杂音，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，腹部（-），双下肢中度水肿。

入院诊断：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄，心脏长大，阵发房颤，心功Ⅳ级；（2）肺部感染；（3）慢性阻塞性肺疾病急性发作期；（4）高血压病。

超声心动图示：主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄，明显增厚、钙化，主动脉瓣平均跨瓣压差（PGmean）86 mmHg，跨瓣峰流速5.6 m/s，左心室舒张末内径55 mm，左心房内径47 mm，室间隔厚度14 mm，左室射血分数（LVEF）39%。 

主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示：无嵴型BAV，瓣环偏心（24.7 mm x 34.0 mm）（图1），瓣叶轻-中度钙化，升主动脉中度扩张（46.6 mm），右股动脉5.8 mm x 5.8 mm，左股动脉4.1 mm x 4.8 mm。冠状动脉造影未见明显狭窄。Logistic EuroSCORE 17.00%，STS评分 9.296%。心脏外科会诊后考虑外科换瓣手术风险较高。

图1  CTA示主动脉瓣瓣叶形态

手术过程

全麻后，穿刺右侧颈内静脉，分别置入Swan-Ganz漂浮导管及漂浮起搏电极，左侧股动脉置入6F动脉鞘管，放置猪尾导管，将猪尾导管置入左心室。经右侧股动脉置入20F鞘管，测量跨瓣压差为84 mmHg。将塑形后的加压导丝置入左心室，在180次/分起搏情况下，用Newmed（22 mm x 40 mm）球囊行主动脉瓣球囊扩张术（图2 A）。通过输送系统将Venus MedTech自扩张式瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司，型号26 mm）送至瓣环水平，缓慢释放人工瓣膜（图2 B、C、D）。释放完毕后，行主动脉根部造影（图2 E）及经食道超声心动图检查，均提示微量瓣周漏。测量主动脉瓣跨瓣压差为4 mmHg。用Proglide血管闭合器闭合血管，加压包扎双侧股动脉穿刺处。病人苏醒后送入心脏重症监护室，TAVR后第4天拔出临时起搏器电极。给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集。

A．球囊预扩 B.瓣膜送入时 C.瓣膜开始释放时  D.瓣膜释放完毕时 E.术后造影示微量瓣周漏

图2  术中造影图像

手术结果

患者TAVR术后7天出院。出院前超声心动图示：人工瓣膜功能正常，微量瓣周漏（图3），PGmean 16 mmHg，LVEF 61%。出院前评估患者症状明显缓解，双下肢水肿消失，NYHA心功能Ⅱ级， NT-proBNP明显降低（从17393 pg/ml降至1661 pg/ml）。

图3  术后超声心动图示微量瓣周漏

讨论

BAV是成人中最常见的先天性心血管畸形，人群发生率约为1%。在进行外科主动脉瓣置换的高龄患者中，约20%～30%的主动脉瓣为BAV。在我国拟行TAVR的患者中，BAV构成比约50%以上。由于BAV所特有的解剖特征，可能有较高的瓣周漏、升主动脉夹层等TAVR并发症发生率。因此，BAV曾被认为是TAVR的相对禁忌症。但是随着介入医生的不断探索，在国内外多个中心逐步积累了一些BAV患者TAVR的经验。目前，总体认为，BAV合并狭窄的患者进行TAVR是安全可行的，但由于该类患者解剖差异大，在TAVR术前应做充分的评估（尤其是CTA等影像学检查），选择适合的患者。另外，对于BAV合并狭窄TAVR术后的患者，瓣膜的长期耐久性如何，目前还有待观察明确。（参考文献略）

来源：《医心评论》2015年01期