DAPT持续时间的相关荟萃分析——Meta-analyses Shed Light on the Impact of DAPT Duration

发布于:2015-03-24 16:57

2015年美国心脏病学会（ACC）科学年会上公布了两项最新荟萃分析结果，讨论了双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳持续时间。

其中一项荟萃分析于2015年3月14日先于Lancet在线发表，其结果显示置入药物洗脱支架（DES）后使用1年以上的DAPT可降低心肌梗死（MI）和支架血栓的风险，但会增加死亡率。另一项荟萃分析于2015年3月24日发表在Journal of the American College of Cardiology上，其结果显示6个月DAPT预防主要不良心脏事件（MACE）效果与12个月相同，也可以降低出血。

近期的随机DAPT试验纳入10 000例接受DES的患者，随访12~30个月，结果显示患者全因死亡率较高，原因是出血、创伤和癌症导致的非心血管死亡，但这些结果并不确定。

研究者在Lancet杂志中强调：“如果按照DAPT试验方法延长DAPT时间可能会使死亡率增加0.5%，这意味着每1百万例患者中就会有1万例死亡。”

DAPT时间超过1年会增加死亡率

对于刊登在Lancet上的研究结果，Gregg W. Stone (Columbia University Medical Center ,New York)及其同事纳入10项研究DAPT持续时间的试验，入组31 666例患者，并根据以下条件进行分类：短期或长期DAPT；≤ 6 个月, 1 年, 或 > 1 年。纳入的研究包括：ARCTIC-Interruption, DAPT, DES-LATE, EXCELLENT, ISAR-SAFE, ITALIC, OPTIMIZE, PRODIGY, RESET, and SECURITY。频率贝叶斯分析结果显示，患者短期DAPT全因死亡率低于长期，主要差异来源于非心脏死亡（见表1）。总体死亡率无显著异质性。

表1 . DAPT相关死亡风险：短期或长期

	HR（95%CI）	需要治疗的患者数量
全因	0.82（0.69~0.98）	325
非心脏	0.67（0.51~0.89）	347
心脏	0.93（0.73~1.17）	-

虽然短期DAPT带来的大出血风险较低，但是导致MI的可能性较大(HR 1.51; 95% CI 1.28~1.77) ，且确定/疑似支架血栓的几率也较大(HR 2.04; 95% CI 1.48~2.80)。然而，短期或长期DAPT导致卒中的发生率却相同。

频率贝叶斯分析结果表明，与超过1年DAPT相比，≤ 6 个月或1年期DAPT全因死亡率和非心脏死亡率均较低。此外，DAPT时间越短，MI及确定/疑似支架血栓发生率也越高，但大出血发生率较低。≤ 6 个月和1年DAPT患者，死亡率、MI和支架血栓风险相同，但短期DAPT最终仍可降低大出血。

研究者表示：“延长DAPT会增加非心脏死亡率的原因尚不明确。可能与经皮冠状动脉介入（PCI）术后大出血有相关性。DAPT导致出血倾向增大，可能会增加创伤或癌症患者的死亡率。”

Stone医师在采访中表示，患者转归由全因死亡率来判断，若延长DAPT，治疗获益将低于风险。这一结果体现在第二代DES中。

随后他又补充到，但这一结论并不适用于每一位患者。对于缺血风险较高而出血风险较低的患者应该延长DAPT时间；对于行PCI术的稳定型冠状动脉疾病患者6个月DAPT可能是最合理的；对于急性冠脉综合征的患者，在行PCI术后进行1年DAPT时最合理的。因此应根据每位患者的特殊风险与获益来个体化患者的DAPT时间。但普遍而言延长DAPT的危害性大于获益。根据这一研究可以排除人口统计学、实验室和基因这些变量带来的质疑。

Lancet的一篇同期社论中，Nick Curzen （the University Hospital Southampton NHS Foundation Trust ,Southampton, England)阐述到，尽管DAPT试验科学严谨，但该荟萃分析也开始质疑置入DES后仅需30天DAPT这一结论。因为谁也不会为了支架血栓这种小获益而去挑战出血或死亡这种大风险。他表示现有DAPT试验证据太混杂，患者类型各异及DAPT应用多种领域等原因使临床医师处于比较难以抉择的境地。他也赞成重新修正DAPT个体化的方法。

6个月DAPT优于1年吗?

JACC上的一项纳入4项随机研究入组8 180例患者，观察患者3、6和12个月DAPT后1年结果，该研究支持缩短DAPT时间。1年时，≤ 6个月DAPT的患者与1年DAPT患者MACE（心脏死亡、MI，确定地或可能地支架血栓）的发生风险相同(HR 1.11; 95% CI-0.86~1.43)，但是6个月DAPT患者出血风险较低(HR 0.66; 95% CI 0.46~0.94)。

该研究的研究者进行了界标分析，排除在界标时间点发生临床事件的患者，这些患者提前终止了DAPT或超出规定DAPT时间1个月。其结果与主要分析结果相一致。此外，DAPT 3个月vs 1年、6个月 vs 1年和3个月 vs 6个月的患者组间1年期MACE发生率无差异。然而，6个月DAPT主要出现事件低于1年DAPT(OR 0.38; 95% CI 0.14~0.95)。

抗血小板保护需求随时间增加而不断改变

JACC同期的一篇社论中，两位来自纽约Mount Sinai Hospital的医师表示，他们赞成DAPT的目标随时间而不断改变。例如，PCI术后早期DAPT主要是为了预防局部并发症（如，支架相关），后期DAPT主要是为了预防全身性事件。3~6个月DAPT符合早期需求，后期以患者具体的症状再选择合理的治疗方案。随着越来越多证据的出现，DAPT并不是一种“一药通”的方案。