文 / 倪忠涵 广东省人民医院

倪忠涵 广东省人民医院；医学博士学位；心内科主治医师；曾在奥地利威廉明娜医院和维也纳总医院交流学习，专业方向为冠心病及周围血管病。

关于颈动脉闭塞病变，在2011 年美国中风学会等机构发布的《颅外颈动脉与椎动脉疾病管理指南》仅仅这样提及：除了慢性闭塞病变以外，剥脱治疗50% 以上的颈动脉狭窄是有益的，尤其对70% 以上狭窄非常有效。为什么排除慢性闭塞病变呢？

1954 年颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA) 开拓性地用于治疗颈动脉粥样硬化病变，在预防缺血性脑卒中方面取得了满意的疗效。然而，1965 年Debakey 医生根据实践经验指出：由于闭塞段远侧血栓的延展，颈内动脉闭塞超过24 小时能够被再开通的机会急剧下降。1970 年Thompson 等人发表了一项里程碑式的临床观察结果，118 例颈内动脉完全闭塞的患者以剥脱术方法再灌注成功率仅为41%，同时死亡率达到6.2%。据此建议：虽然不能视剥脱治疗颈内动脉闭塞为绝对禁忌，但不推荐常规应用。此后尝试通过颅内外动脉搭桥治疗颈内动脉闭塞。1985 年发表的一项随访五年的多国家的随机对照临床试验，入选1377例患者，结果显示，搭桥手术与药物治疗相比并不改善预后。至此以后，慢性颈内动脉闭塞病变仅被推荐生活方式改变治疗和药物治疗。然而，对于一部分患者而言，这些治疗是远远不够的。那么，什么情况下我们有必要尝试再血管化治疗呢？

近10 年来，随着介入技术的发展和临床证据的丰富，颈动脉支架术(carotid artery stenting，CAS) 成为可替代CEA 的治疗方法。那我们能不能用这种技术去处理闭塞病变呢？众所周知，冠状动脉慢性闭塞病变的介入技术与器械日新月异，部分优秀的心脏介入医生可以获得高达90% 以上的成功率，减少了这类患者冠脉搭桥的需要，延缓了心衰的发生发展，提高了生活质量。受此鼓舞，一些放射介入医生和心脏介入医生也对开通颈动脉闭塞病变进行了尝试，日本、台湾和大陆均有报道，其中台湾高宪立医生团队的工作最受人瞩目，介入成功率达到65%，高于外科手术；并发症为4%，低于外科手术，而且其中仅半数患者使用了远端保护装置。

因此，我个人的观点是，首先，正如治疗冠心病，不是开通所有闭塞病变都能使患者受益，闭塞血管供应区域内无存活心肌的应予保守处理。同样，对于失能性脑梗死侧的颈内动脉闭塞性病变患者不建议介入处理；其次，对于那些有闭塞侧缺血症状的患者，例如提供侧支循环的血管存在严重狭窄的患者，或者同时患有多支颅外段颈和椎动脉严重狭窄导致脑整体灌注不足的患者，在脑血流灌注检查进一步证实后，可全面评估预期寿命、手术风险、技术可行性，再与患者及家属充分沟通，然后有选择性地予以介入治疗。最后，对于那些无明确症状的患者，即便有脑灌注显像证明其缺血，予以介入干预需要慎重考虑。因为与单纯药物治疗相比，这些患者获益与缺少硬终点证据，风险又很难被接受。总之，关于适应证的确定，我个人建议，指南不是教条，探索挑战有利于其更新，但是需要慎之又慎。

颈动脉支架术的操作步骤：

1. 鉴于慢性颈动脉闭塞与冠心病的相关性更高，所以，应先行冠脉造影筛查有无严重病变，再确定是否更改治疗策略；
2. 主动脉弓部造影了解各分支解剖形态不可或缺；
3. 颈内动脉选择性造影，与冠脉CTO 一样，根据病变残端形态、闭塞长度和远端侧支循环情况可估测成功率，对于远端完全不显影的颈内动脉闭塞病变，介入治疗是不必要和危险的，正如同慢性冠脉闭塞病变远端无侧支形成的一样；
4. 器械选择与技术：（1）稳定的同轴性好的指引导管，例如8F JR 或者MPA 指引导管等，头端可调控的指引导管或许更有潜力；（2）指引导丝可根据个人掌握情况选择，我们使用成功率较高的是Pilot 系列导丝，并发症主要在导丝通过时发生并导致操作失败，比如夹层和动静脉瘘，谨慎轻柔的操作是关键；（3）路图（roadmap）功能非常有帮助；（4）导丝通过后使用1.2 mm~1.5 mm 直径的球囊预扩张闭塞段，这时并不会恢复前向血流，但是通道足以送入远端保护装置，根据我们和其他同行的经验，这一操作是安全的；当然，理论上，近端保护装置或者逆流技术更为理想；（5）然后，再用长球囊扩张，此时需要注意无复流和高灌注，前者可能是血管痉挛或者斑块物质脱落过多造成，可予以抽吸和注入硝酸甘油处理；后者主要通过监测血压，可使用恒速泵静注扩血管药物迅速调节，保持收缩压在110 mmHg~130 mmHg左右；（6）置入支架，必要时后扩张，之后撤出保护装置，在支架设计上有些公司也在改进，希望能减少斑块脱出，减少事件。术后要监测血压、心率，定时评价神志及躯体活动、言语和视野等情况，最常见的是低血压和窦性心动过缓，一般使用血管活性药物72 h 后可以恢复。这一时期也有高灌注发生报道，可予以脱水等处理。

评价开通的疗效

症状的改善虽然是主观的指标，但也是最有说服力的。推荐复查CTP（computed tomography perfusion）。有研究显示，尽管有些操作引起中风或者TIA 并发症较低，但是术后DWI（diffusion weighted imaging）显示有新的散在梗死灶产生。而这些改变长期的影响与完全血运重建的益处相比，最终结果是正获益还是相反有待观察。总之，颈动脉闭塞病变的再血管化治疗不是绝对禁忌，适应证确定宜严勿宽；介入操作需要从患者整体健康状况、神经功能、病变形态学、技术器械等诸多方面考虑；将来，一方面希望有更好的介入治疗器械研发应用，另一方面需要更长时间的临床观察和研究进一步评估这一策略的利弊。

来源：《医心评论》2015年02期