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【CHC2015】孔祥清——TAVR术后的瓣膜周围漏

发布于:2015-08-11 10:09    

2010年,国内首例经导管主动脉瓣置换(TAVR)术成功实施,自此,这一在欧美发展已逾10年的技术逐渐进入国内介入医的视野,其关注度也在不断升温,。TAVR术后瓣周漏(PAR)是其最为严重并发症之一,发生率为15%~20%,有研究甚至高达70%,这一并发症也严重影响患者预后。这一刚开始“并不起眼”的并发症,现在成为TAVR操作医师最为头疼的问题之一。下文中来自南京医科大学第一附属医院的孔祥清院长在CHC2015大会上为广大同行送上一剂“良药”。


PAR的预测因子


PAR的预测因子包括患者自身情况(比如年龄、性别、身高和合并有心力衰竭)、瓣膜局部解剖情况(比如瓣环内径、瓣膜钙化程度及分布情况、是否为功能二叶式主动脉瓣)、植入瓣膜选择(Cover Index<8则易发生PAR,AOR1.22, 95%CI 1.03~1.51%/每降低1%,P=0.02)及术者学习曲线。


PAR的评估方法  


PAR可以用来观察是否存在瓣膜结构损伤,装置位置不良等情况。PAR的评估方法有三种,分别为血管造型定量评估、超声心动图及血流动力学 。


血管造型定量评估——VARC-2标准,评估指标分为三种。轻度显示为反流时造影剂充盈左室流出道至左室中部,但在一个心动周期内可清除;中度为反流时造影剂充盈整个左室,一个心动周期不能完全清除,数个心动周期后仍有浅色显影;重度为反流时造影剂充盈整个左室,且心室内浓度和主动脉内浓度一致数个心动周期后仍无浓度消减。


超声心动图评估时定量困难。因为术后急性血流动力学改变影响多普勒测量,半定量法所测指标不适用于偏心,周边反流束存在生物瓣膜及自身钙化结节伪影干扰。评估指标为反流束<圆周的10%轻度,10~29%中度,≧30% 重度。升主动脉频谱存在全舒张期,反流束则存在中度及以上PAR。


血流动力学评估较客观,其评估指标为主动脉反流指标(ARI)、DOTI/SPTI和RAI(relative amplitude index)。其中ARO是术后1年内死亡率的独立预测因子,<25提示有影响预后的主动脉瓣反流,需要进行进一步处理以改善预后。DOTI/SPTI即舒张期与收缩期时间比值,>0.7提示反流量大,术后30 d及1年内死亡率上升。 RAI≧14提示围术期及术后1年死亡率上升。


PAR的防治方法


PAR的防治方法和预防措施包括:1.分析术后PAR原因,包括患者自身情况(瓣膜钙化严重且不均匀,功能性二叶式主动脉瓣);装置问题(型号选择不当,瓣膜膨胀不良);手术问题(植入位置欠佳)。2.术前准确测量并观察局部解剖情况(建议蚕蛹3D超声检查,采用多层螺旋CT重建,采用测量多个平面,测量瓣环周长及面积等方法估测内径);选择装置时考虑合适的型号及类型,建议增大10%左右;加强操作技能练习。


PAR的治疗方法


PAR治疗方法有5种,包括:1.球囊后扩,用于THV位置良好的患者,注意选择合适大小的球囊,避免并发症。2.瓣中瓣可用于植入位置不佳的患者,缺点为Covevalve 装置可能影响今后的冠脉介入手术。3.套篮抓捕用于植入位置过低的患者,有升主动脉内装置栓塞及血管并发症风险 。4 介入封堵 采用AVP装置,用于膨胀良好但仍有较多瓣周漏且较为局限的ES瓣膜,有卒中、THV移位及封堵装置栓塞风险。5.新型瓣膜 Direct Flow Medical Valve, Boston Lotus Valve,Symetis ACURATE TF Aortic Valve等(见图1、2、3、4、5)。


图1


图2



图3



图4


图5


他总结到,TAVR术后PAR发生率较高,且轻度以上反流可影响患者预后,因此术前应采用多种方法准确测量并选择合适装置,术者应加强技能训练以减少PAR。术后应采用多种方法及指标观察并评估反流程度及反流原因,可采用多种方法处理术后出现的PAR以改善预后。


来源:医心网




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