文 / 李崇剑 国家心脏病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院

李崇剑  国家心脏病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院；副主任医师、博士，副教授。中国医师协会心血管内科医师分会专科会员，中国经导管瓣膜病介入治疗联盟成员，中华预防医学杂志审稿专家。中华思源工程扶贫基金会天使基金善医行项目部培训教师，全国千县万医工程（GAP-CCBC）指导教师，中华医学会慢性病防治分会青年委员，中国常春藤医学高端人才联盟委员。参与多项国际多中心临床研究，完成肥厚型心肌病中央级公益研究基金10 万元资助课题，发表各类文章40 余篇。

病例资料和既往病史

患者男性，61岁，主因阵发劳力性胸痛1年，加重4 d于2010年7月入院。既往有高血压病、血脂异常病史5年，否认糖尿病。吸烟20 支/天 x 40年，无冠心病家族史。

院内诊断与治疗

查体血压120 mmHg/60 mmHg，心率65 次/分，两肺正常，双下肢不肿。X胸片正常，超声心动图示左室舒张末期内径（LVED） 51 mm，左室射血分数（LVEF）60%，下壁运动略减低。ECG下壁T波倒置（图1）。根据病史和检查，入院诊断急性非ST抬高心梗（下壁、右室），心功能Killip 1 级，高血压病，血脂异常。外院已口服阿司匹林100 mg/d x 4 d，波立维75 mg x 4 d，入院后负荷波立维300 mg，继续阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d，第9 d 造影示左前降支（LAD）发出D1 后弥漫狭窄90%（图2），RCA 中段弥漫狭窄95%（图3）。

同期于LAD 中段置入3.0 mm x 23 mm 支架一枚（图4），RCA 中段置入3.5 mm x 28 mm 支架一枚（图5）。并且均充分后扩张，效果满意。术后第3 d 患者突然胸闷、出汗，含服硝酸甘油不缓解，ECG广泛前壁导联抬高，考虑支架亚急性血栓，急诊造影示LAD支架闭塞（图6），RCA支架内充盈缺损，大量血栓形成（图7）。立即先对LAD 冠脉内推注GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂并反复多次抽吸血栓，最后再次反复后扩张，并OCT 检查示LAD支架贴壁良好，残余少量白色血栓（图8）。接着RCA造影示血栓已经奇迹般完全消失。患者术后胸痛完全缓解，术后监测血栓弹力图，GPⅡb/ Ⅲa 受体拮抗剂维持72 h，同时半量低分子肝素，之后全量低分子肝素7 d，并同时口服西洛他唑0.1 BID，顺利出院。

讨论

抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）患者治疗的核心，而如何进行血栓危险分层、如何评估抗血小板治疗的疗效以及据此进行的个体化抗血小板治疗一直是临床医师非常关注的问题。

  近年来，用血栓弹力图（TEG）进行血栓事件危险分层得到广泛应用。一般TEG显示阿司匹林或者波立维抑制率在50% 以上为药物显效，除此之外，TEG描记图上的最大幅度（MA），反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，直接反映了纤维蛋白和血小板的最大动力性质，主要受血小板影响。MA 于评估患者对抗血小板药物的反应性，药物治疗范围应在31~47之间。回顾该例患者，入院时阿司匹林抑制率为0%，波立维ADP抑制率为7.9%，均为不敏感状态，MA值66.7，而支架血栓形成的当天阿司匹林抑制率为71.2%, ADP抑制率为65.7%。尽管已经为起效状态，但是MA值仍然为66，说明患者对抗血小板治疗仍然抵抗，处于血栓形成的高风险状态。

目前已经明确，并不是所有规范用药的患者都能获得一致的临床疗效。阿司匹林或者波立维抵抗受到监测方法、药物剂量、用药时间、患者疾病状态以及基因遗传背景等多种因素影响。

  对于波立维抵抗的患者，我们除了增加波立维剂量，进行基因监测避免波立维代谢不佳的患者应用，还有就是新型的抗血小板药物的临床应用。新型抗血小板药物替格瑞洛是唯一被证实在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药物，开启了抗血小板治疗的新纪元。从溶栓到PCI，从阿司匹林到替格瑞洛，ACS治疗策略的核心目的是降低死亡率。对于接受早期有创策略和（或）支架置入的NSTACS 患者，可以优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷（2014ACC/AHA, Ⅱa，B）。

总之，药物支架术后急性或者亚急性血栓形成，家属易生怨气，很容易造成医患矛盾。其与患者因素、支架、操作以及药物等密切相关。术中用IVUS、OCT 检查，指导支架置入，必将为术者提供更多的信息。进行血栓危险评估，优化抗栓治疗（围术期和长期）、极早期波立维治疗，重视TEG 血小板图带来更多信息，围术期规范Ⅱb/ Ⅲ a拮抗剂应用也带来很大益处。新一代抗血小板药物也将开启新纪元。

来源：《医心评论》2015年02期