文 / 周新福 孟子敏 杨连伟 沈莉 威海市立医院

 周新福 威海市立医院；心内二科主任，心血管内科博士，主任医师。山东省医学会心电生理与起搏分会委员，威海市心血管病专业委员会副主任委员，威海市心血管病质控委员会主任委员。擅长冠心病介入及永久起搏器植入术。

病历资料及诊断过程

 患者 男，49岁。因活动时胸痛4 天，加重2小时于2014年10月15日00:31 急诊入院。入院检查结果为 T 35.8℃ ，P 66 次 / 分，R 18 次 / 分，BP125/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清醒，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音；心界无扩大，心率 66 次 / 分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音；腹部（－），双下肢无浮肿。入院时心电图见图 1。入院诊断结果为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能 Killip1级。

                                                              图1. 心电图改变（可见Ⅱ、Ⅲ、avF导联 ST 段抬高）

 治疗经过

 患者在急诊室已给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg的负荷量，入院后与病人及家属沟通同意行急诊PCI术。经右桡动脉途径造影示（图2）：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD多发动脉硬化斑块，血流为TIMI 3级，LCX远段30%局限狭窄，血流TIMI 3级，RCA近段80%弥漫狭窄，近中段100%闭塞，血流TIMI 0级。穿刺右股静脉置入临时起搏电极，起搏心率70次/分。

图2.示 RCA 100% 闭塞

  置入6 F JR 4.0 Guiding导管至右冠口，送Runthrough导丝顺利通过RCA近中段闭塞病变处至其远端，造影见RCA血流再通，TIMI 1级，患者出现心动过缓，起搏器心律。经导丝推送2.0 mm x 15 mm球囊至病变处，以12 atm~16 atm(1 atm=101.325 kPa)5s 三次扩张，再用 2.5 mm x 20 mm球囊以12 atm~14 atm扩张5s扩张2次，复查造影见病变残余狭窄60%，血流TIMI 3级。此时患者出现加速型室性自主心律，持续约2分钟后恢复为窦性心律，但仍有频发室早及起搏器心律，血压偏低，70 mmHg~80 mmHg /40 mmHg~50 mmHg，反复给予小剂量多巴胺静脉注射提升血压，并给予加快补液速度。置入3.0 mm x 36 mm Excel支架至病变处，定位准确后释放支架，但患者突然出现室颤，阿斯氏发作并伴有四肢抽搐，立即给予200J电复律2次转复为窦性心律，复查造影见因患者右上肢抽搐而使支架脱出右冠，释放在升主动脉，但支架大部分仍固定在球囊及导丝上（图3）。

                    图 3 示 RCA 再通、支架定位释放、突发室颤、支架脱载过程

 支架一枚（图4此时患者烦躁，胸痛不适，心电监护示短阵室性加速心率，血压60 mmHg~80 mmHg，患者有再次室颤、右冠闭塞的危险。因此决定先行RCA支架术，再考虑取出脱载的支架。低压扩张支架球囊防止支架与球囊完全分离。因右侧股静脉植入临时起搏器时出现血肿及患者低血压，右股动脉触摸不清，立即经左侧股动脉路径置入3.0 mm x 36 mm Excel）。

 患者置入支架后症状消失，心率、血压恢复正常。考虑支架已打开，不能回收至指引导管经右上肢取出，决定经左侧股动脉途径应用环状圈套器抓捕脱载支架。更换为11 F左股动脉鞘管后，沿鞘管送入7 F COOK钢丝长鞘，再送入5 F单弯导管及先心圈套器，轻轻同时回撤右桡动脉指引导管及球囊支架，导丝进入降主动脉，经几次操作后，圈套器套牢支架，减压支架球囊，回撤球囊由桡动脉侧拔除，将套牢的支架及导丝缓慢拉向COOK鞘管，幸运的是虽稍有阻力但顺利将支架拉进COOK鞘管并顺利取出体外（图5）。

  图 5 示应用圈套器取出托在支架过程

 讨论

 PCI 过程中，支架脱载是少见并发症，Brilakis et al 曾报道自 1994 年~2004年间11 773例PCI过程中，0.32%发生支架脱载。支架脱载后可导致支架内血栓、急性心肌梗死、甚至死亡等严重并发症，因此PCI过程中要预防、避免支架脱载。支架脱载的原因有病变方面和术者操作方面的原因。对钙化、迂曲病变必须充分预扩张，必要时旋磨；对成角、分支开口病变，输送支架时动作轻柔。术者方面与术者操作经验、技巧有关，避免推送支架过于用力等。支架脱载根据脱载的部位可分为冠脉内脱载和冠脉外脱载。本例患者支架脱载实属意外和巧合，在支架释放时患者突发室颤，阿斯发作，右上肢抽搐，致使支架自右冠脉近端脱出，连同球囊、导丝一起脱载于升主动脉。支架脱载后应尽快将脱载的支架取出体外，避免严重并发症的发生。但本例为急诊 PCI，患者病情危重，有再发室颤的危险，因此采取了先置入支架稳定病情，再取出支架的策略。取出脱载支架的方法包括小球囊低压扩张、双导丝支架远端缠绕技术、应用抓捕器直接抓捕脱载支架、外科手术取出等方法。因本例脱载支架已打开，不能回收至指引导管取出，故选用了环状圈套器抓捕脱载支架的方法，成功抓捕支架并顺利取出体外。

来源：《医心评论》2015年03期