文 / 臧红云 姜胜刚 伊健 解放军第 463 医院

臧红云 解放军第463医院；心血管内科主任，主任医师；为沈阳军区心血管内科专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟委员、辽宁省医学会分会委员及中国医疗保健国际促进会心脏重症分会辽宁工作委员会常委；从事心血管常见病、疑难疾病及危重疾病的诊断和治疗工作 20 余年，擅长心血管疾病介入支架治疗术和起搏器植入术。第一作者发表核心源期刊杂志文章 20 余篇，第一作者获军队科技进步三等奖一项，第一作者承担并完成辽宁省自然科学基金一项。参与和承担省以上课题工作 4 项，参与获得军队科技进步一等奖、二等奖及三等奖各一项，参编专著 4 部。

病例 1

患者 女 71岁，心绞痛1年，加重3天，频繁发作，轻微活动和夜间均有发作，血脂高，吸烟20年，心功能尚可，既往无糖尿病、高血压和心梗病史。

造影
显示3 支病变。LCX弥漫性长病变、近端 95% 窄 ( 图1)；LAD ＞ 95%、D1 ＞ 70%( 图 2)，动态图像可见 LAD和 LCX 均向 RCA 发出位置较高的 TIMI2 级的侧支，LM 正常、LAD近端略扭曲 (图3)；RCA近端100%闭塞(图4)

影像分析 

严重三支病变，RCA近端闭塞，从左冠向RCA的侧支动态图像显示LCX和RCA属于均衡型，LAD是生命支血管，心绞痛症状可能主要为LAD的严重狭窄所致。

治疗策略
CABG 和 PCI 双适应证，首选 CABG。患者有 PCI获益的亲属，虽反复建议 CABG，但患者和家属不同意 CABG。考虑患者极高风险患者，需 IABP 下行 PCI术；LAD 和 LCX 均向 RCA 发出侧支，先处理闭塞血管RCA；若 RCA 处理顺利，则处理 LAD；若不顺利，仍然建议 CABG。

手术过程
经左股动脉先置入 IABP，右桡动脉入路，RCA 的指引导管（JR3.5）支撑稍差，应用多个导丝加强支撑下，FIELD XT通过闭塞段(图5)，应用sprinter 1.25 mm、1.5 mm、2.0 mm 球囊先后依次扩张，由远及近置入 2.5 mm x 36 mm、2.5 mm x 33 mm、2.75 mm x 24 mm共3枚支架，影像满意(图6)，且头位可见RCA向LAD1发侧支(图7)，完成 RCA-CTO 开通的手术时间为 30 min。左冠 EBU 指引导管，经BMW导丝，经1.5 mm和2.0 mm sprinter球囊反复扩张后置入 2 枚支架 2.5 mm x 36 mm、2.75 mm x 33 mm( 图 8)，近端支架精确定位于 LAD 根部 ( 图 8)，支架后LAD影像满意 ( 图9)，退出2.75 x 33 支架球囊时回撤张力突然消失。

此时由于对张力消失的经验不足，潜意识地调整了EBU指引导管（避免EDU张力过大引起LM的并发症），再撤回支架球囊时，球囊硬杆撤出，球囊 mark 远端标记在 LAD 内、近端标记在主动脉窦内 ( 图 10)，反复努力EBU无法沿导丝再回到 LM且导丝也脱出(图 11、12)。

 经桡动脉径路，用鹅颈套圈抓捕器未捞出 ( 图 13)，改右股动脉、送 8 F 长鞘，先消化科活检钳未成功 ( 图14)，再用 2.8 m 超滑导丝和鹅颈圈配合也未成功，最后再返回用活检钳盲抓成功 ( 图 15)，捞出后再经桡动脉左冠造影显示 LM 和 LAD 影像满意 ( 图 16、17)。捞抓支架球囊共耗时近4小时，消化科活检钳（图18），断裂的2.75 mm x 33 mm 支架球囊软硬杆图片 ( 图 19)。

3 日后仍在 IABP 下准备 LCX-PCI，首先复查 LAD 和RCA 的图像好，EBU 下应用先 Wisper 导丝不能到达LCX远端，发现走在夹层，改为Fielder XT 后仍在假腔，血流减慢 ( 图 20)，患者有心绞痛症状，停止 PCI，IABP下加强药物治疗。5 日后左冠仍然 EBU 指引导管下直接应用 Fielder XT 顺利通过病变达到 LCX 远端，充分预扩后置入 2 枚（2.5 mm x 33 mm 和 3.0 mm x 14 mm）支架 ( 图 21)，次日拔出 IABP，3 日后出院。1 年后随访无心绞痛症状，活动耐量正常，无任何不适。

病例 2
患者 女 65岁，高血压病史5年，心绞痛5年，加重1个月入院。2009年曾造影LAD口部60%窄，近期典型的劳力性不稳定心绞痛，频繁发作。

造影
LCX 正常，RCA 狭窄40%，多个体位示LAD 根部和中段病变均 80% 狭窄且软斑块（足位图 22、蜘蛛位图23及头位图24），血管光滑且无钙化扭曲。EBU指引导管下，经 BMW 导丝 2.75 mm x 33 mm 的支架顺利通过LAD病变，近端定位于LAD根部、远端覆盖LAD中段狭窄，支架顺利释放 ( 图25)，退出2.75 mm x 33 mm支架球囊至EBU时，2.75 mm x 33 mm支架球囊的回撤张力消失，再次发生球囊软硬杆间断裂（图 26），距离例 1 的手术间隔仅2周，且同一型号和品名的2.75 mm x 33 mm支架，本次已经有了支架球囊软硬杆间断裂的经验，EBU 指引导管稳住不动，轻轻退出已经断裂的硬杆部分，沿另一BMW送2.0 mm x 15 mm球囊14 ATM在EBU近端扩起， 扩张的2.0 mm x 15 mm球囊将软杆压迫固定在EBU内，缓慢撤出指引导管时也一同拔出了断裂的支架球囊（图27、28），此次成功处理仅 5 分钟。再重新入 EBU 造影显示 LAD 支架释放和LM影像均满意 ( 图 29、30)。 

讨论

支架脱载报道多见，而支架球囊软硬杆连接处断裂报道较少，此2例支架球囊软硬杆连接处断裂的球囊脱载处理应用了3种处理方法：1.鹅颈圈的盲套；2.消化科活检钳的盲捞；3.预扩球囊扩起，使支架软杆被压迫和固定在指引导管内，此种方法简单。软硬杆连接处的断点距离球囊的远端为22.5 cm(图31、32)，此距离较长，软杆部分一定在指引导管内，故应用2.0 mm x 15 mm的预扩张球囊的压迫和固定能将断裂在冠脉内的球囊取出。

本文中第 1 例没有经验，退支架球囊时张力消失，术者以为指引导管造成 LM 内皮损伤，潜意识地移动了指引导管，PTCA 导丝虽在，终因指引导管移动离开了冠脉口，致使球囊及软杆不在指引导管里，漂浮在主动脉窦内，范围大，耗时费力地捞出。而第2例再次出现后，术者已有经验，沉着冷静，断端支架球囊软杆部分在引导管内而迅速地应用预扩球囊成功地将其撤出体外。

本文的 2 例患者出现的支架球囊取出断裂，手术间隔仅 2 周，且同一型号和品名的 2.75 mm x 33 mm 支架，作者认为应与术中操作无关。

 来源：《医心评论》2015年03期